Empathie: van neurobiologie tot psychodynamiek

Inleiding

Empathie is tegenwoordig een populair concept. Het is niet hetzelfde als sympathie. Empathie houdt in: je verplaatsen in iemand anders, de gevoelens en perspectieven van die ander gaan begrijpen en je door dat begrijpen laten leiden in wat je doet. Er is wel een morele connotatie in empathie: bezorgd zijn om het welzijn van de ander. Het is zowel delen in andermans vreugde als in andermans lijden en het gaat dus verder dan compassie. 

Patricia Moore, een bekende productdesigner is bijvoorbeeld vertrokken van de vraag: ‘Hoe kan je een deur ontwerpen zodat een bejaard iemand met reuma hem gemakkelijk kan openen?’  Ze veranderde zichzelf in een vrouw van boven de tachtig, ging ook zo bewegen en zich kleden om op die manier te beseffen wat de noden zijn van oudere mensen en psychomotorische invaliden. Dat is een voorbeeld van empathisch activisme.

Allereerst wordt empathie beschouwd als cruciaal voor menselijke relaties in het dagelijkse leven. Het krijgt zelfs een politieke, revolutionaire kwaliteit toebedeeld, als de tussenmenselijke capaciteit die het broodnodige pro-sociale gedrag in de maatschappij kan bevorderen.  De Amerikaanse president Barack Obama vroeg in zijn toespraken meermaals aandacht voor het empathietekort in de maatschappij en pleitte voor de herwaardering van empathie als het vermogen om onszelf in andermans schoenen te verplaatsen, om de wereld te zien vanuit het standpunt van diegenen die anders zijn dan wij. Empathie wordt hier gezien als een essentiële en in de laatste decennia ondergesneeuwde menselijke capaciteit voor de ontwikkeling van een samenleving waarin samenwerking, sociale verantwoordelijkheid, ‘zorg voor elkaar’ en menselijke verbondenheid centraal staan: de homo empathicus als een tegengif en alternatief voor de destructieve hebzucht van de homo economicus.

“Uit de neurologische kliniek blijkt dat het empathisch vermogen vermindert na een hersenletsel, ongeacht de lokalisatie ervan”

De terugval van empathie is een toenemend maatschappelijk probleem: meer mensen leven alleen, besteden minder tijd aan sociale en gemeenschapsactiviteiten. Vooral aan het einde van de twintigste eeuw werd er een epidemie van narcisme vastgesteld. Die trends zijn zorgwekkend. Nieuwe sociale netwerken zijn goed in het verspreiden van informatie maar minder goed in het verspreiden van empathie. Het is van levensbelang dat we ons empathisch potentieel ontwikkelen, niet alleen empathiseren met onze naasten maar ook met mensen uit landen op afstand, met vluchtelingen en asielzoekers en zelfs met de toekomstige generaties willen we bijvoorbeeld de nefaste gevolgen van de klimaatverandering nog tijdig voorkomen. We kunnen empathie niet louter  beschouwen als een relatie tussen individuen, maar als een collectieve kracht die de contouren van het sociale en politieke landschap kan wijzigen. Dat is de boodschap van Krznaric (2014) die in zijn boek over empathie pleit voor het genereren van empathie op grote schaal om sociale veranderingen te bewerkstelligen.

Niet iedereen is echter tot empathie in staat: 98% van de mensen is geboren met een vermogen om te empathiseren en is sociaal aangelegd, 2% is dat niet.

Menselijke empathie is een resultaat van een evolutie die al bij de vogels en vooral bij de zoogdieren tot ontwikkeling is gekomen. Empathie heeft een neurobiologische basis die zowel bij dieren als bij mensen bestudeerd kan worden (De Waal, 2013). Eerst zal ik het neurale substraat van empathie belichten. In tegenstelling tot vroeger hebben we nu meer inzicht in de werking van de hersenen en de neuronale systemen die aan de basis liggen van empathie. 

In de tweede plaats weten we nu dat empathie opgevat kan worden als een menselijke capaciteit die haar basis vindt in de vroegste zorgomgeving tussen de ouders en het kind en die zich in de loop van het leven verder ontwikkelt. Empathie kan niet los gezien worden van hechting, mentaliseren en een reeks concepten uit het psychodynamische model, die inmiddels empirisch-wetenschappelijke onderbouwing hebben gekregen. Ik zal aangeven welke concepten uit de psychoanalyse verwant zijn met empathie. Tenslotte zal ik een aantal gedachten formuleren. 

Kan je empathie leren?

We kunnen ons empathisch potentieel gedurende ons hele leven ontwikkelen. Empathisch talent lijkt enigszins op muzikaal talent : voor een deel berust het op natuurlijke aanleg en voor een deel op vorming. Men kan latente empathische vermogens aanboren door bewuste pogingen te doen zich te focussen op de geest van anderen. De meeste mensen zijn in staat om hun empathische vermogens gedurende hun leven te vergroten, vooral hun cognitieve of perspectief-nemende empathie, door zich te oefenen in het opmerkzaam aandacht schenken aan de gevoelens en ervaringen van andere mensen. Psychotherapie is een ideale context om het empathisch vermogen verder te ontwikkelen. 
Er zijn nog andere manieren om empathie te leren. Men kan ook kinderen empathie bijbrengen in scholen, denk maar de Roots of Empathy-lessen die voor het eerst in 1995 in Canada zijn opgezet: elke klas adopteert een baby en de kinderen praten over hoe de baby zich ontwikkelt, over zijn emotionele reacties en het veranderende beeld van de wereld en de relatie die hij heeft met zijn ouders. Daardoor wordt pestgedrag op school verminderd. Het stimuleert de samenwerking, de relatie van de leerlingen met de ouders verbetert en de kinderen halen hogere cijfers. De nadruk ligt op ‘al doende leren’, het is gebaseerd op echt onderling menselijk contact, niet uit traditioneel leren uit een boek. Empathietraining zou een centrale plaats in het leerplan van scholen moeten krijgen, naast lezen, schrijven en rekenen.

Experiëntieel leren is de meest veeleisende benadering van empathiseren: men kan zich fysiek onderdompelen in de ervaring van de ander. Wie echt wil invoelen met een invalide, zou zelf bijvoorbeeld een aantal maanden in een rolstoel kunnen doorbrengen. In de journalistiek wordt gebruik gemaakt van undercover-empathie. De Duitse journalist Gunther Walraff deed zich voor als alcoholist in een psychiatrische inrichting en verbleef er een tijdje om zo van binnenuit te voelen wat het betekent als alcoholist opgenomen te zijn en er daarna een artikel over te schrijven.
Een voorbeeld is Nelson Mandela, die begreep dat empathie opbrengen met de blanke bevolking essentieel was om in het tijdperk na de apartheid nationale eenheid en politieke stabiliteit te creëren. Hij besefte dat empathie het doeltreffendste politieke instrument zou zijn om Zuid-Afrika na de apartheid op te bouwen: om vertrouwen te kweken kan men beter samenwerken dan ertegen ageren. Het werkt misschien beter van empathie te ontwikkelen jegens voormalige tegenstanders dan oorlog te voeren.

“Ook al spelen spiegelneuronen een rol bij het tot stand komen van empathie, het is moeilijk voor te stellen dat empathie louter gevolg is van de werking van dit systeem. Er zijn andere neurale structuren in betrokken”

We kunnen empathie onderdrukken, ons ertegen verzetten of er niet naar handelen, maar afgezien van een gering percentage mensen -psychopaten, narcisten en mensen met autisme-spectrumstoornissen is niemand emotioneel immuun voor de toestand waarin een ander verkeert. 

Empathie kan je leren. Er bestaan empathietrainingen bijvoorbeeld waarin men de emotionele expressie in het gezicht en de houding leert af te leiden met behulp van foto’s, men kan ook oefenen met moeilijke patiënten, oefenen in het zelf rustig worden en blijven, via rollenspel oefenen om de aandacht naar binnen en naar buiten te richten. Vooral via een leertherapie, een eigen psychoanalyse en supervisie kan empathie ontwikkeld worden. Elke psychotherapie-richting draagt vanuit de eigen specifieke aandacht bij tot het ontwikkelen van empathie. 

Neurobiologie en empathie

De laatste jaren is er ook meer onderzoek over empathie bij dieren. Hoogontwikkelde empathie dat wil zeggen empathie die gekenmerkt wordt door een vermogen tot perspectiefname, dus het vermogen om andermans gezichtspunt in te nemen, het vermogen tot het delen van informatie en het vermogen tot gerichte hulpverlening wordt ook geobserveerd bij dieren zoals mensapen maar ook bij olifanten en dolfijnen. Tussen soorten zien we verschillen op het vlak van empathie. Zo worden bavianen gekenmerkt door een geringe sociale tolerantie en een geringe empathie in vergelijking met bijvoorbeeld Bonobo-apen. Er zijn bovendien tal van voorbeelden van soort overschrijdende empathie beschreven. De primatoloog Frans de Waal heeft dit allemaal uitstekend onderzocht, wat te lezen valt in zijn boek Een tijd voor empathie dat in 2013 in tweede druk is verschenen. 

Sinds 1990 hebben we meer zicht op het neurale substraat van empathie. Optimale empathie is slechts mogelijk bij een goed functionerend brein in zijn geheel. Uit de neurologische kliniek blijkt dat het empathisch vermogen vermindert na een hersenletsel, ongeacht de lokalisatie ervan. Wel zijn er hersenzones die bij beschadiging bepaalde deelaspecten van empathie meer schaden dan andere. Een beroemd geval uit de geschiedenis van de neurologie is Phineas Gage (1823-1860) wiens voorhersenen door een metalen staaf werden doorboord bij een ontploffing.  Hoewel Phineas kort na het ongeval bij bewustzijn bleef, schijnbaar normaal praatte en ogenschijnlijk weinig gevolgen ervaarde, ontwikkelde hij later belangrijke persoonlijkheidsveranderingen. Terwijl hij voor het ongeval altijd beleefd was, reageerde hij nadien kinderachtig, respectloos en grof. Hij vloekte en gaf geen blijk meer van enige sociale inhibitie. Hij was zijn empathisch vermogen geheel kwijt. 

“Leef mee, maar behoud distantie en laat je niet meezuigen in de zwarte gaten van de binnenwereld van de patiënt”

Het menselijk sociaal brein is gebouwd op oudere emotionele en motivationale systemen die gevoelstoestanden voortbrengen waardoor de overlevingskansen van de soort toenemen.  Die fylogenetisch oudere systemen verwerken informatie snel en efficiënt maar op een rigide wijze. Die oudere systemen komen grosso modo overeen met het limbisch systeem met zijn projecties op de orbitofrontale cortex (OFC) en de voorste delen van de gyrus cinguli (ACC). Die affectieve circuits ontstaan vroeger in de evolutie dan deze die verantwoordelijk zijn voor de hogere cognitieve functies. Sommige aspecten van empathie zijn gebonden aan die oudere systemen en ook terug te vinden bij andere diersoorten zoals besmettelijkheid van emoties en ouderlijke bekommernis. 
Empathie kan ook niet los gezien worden van gehechtheid en van het functioneren van de neurale circuits die instaan voor gehechtheid. Voor gehechtheid en moederlijk gedrag zijn de voorste cingulaire cortex (ACC) en de nucleus accumbens onmisbaar. 
De neuro-endocriene research is al zo ver dat de rol van neuropeptide-hormonen erkend wordt in de regulatie van empatische responsiviteit namelijk oxytocine, opioiden en prolactine. Uit onderzoek is gebleken dat het toedienen van oxytocine via nasale spray het wederzijds vertrouwen in mensen verhoogt, de reactie op sociale stress vermindert en men meer risico’s durft te nemen in interpersoonlijke interacties. 

Naarmate de evolutie voortschrijdt, ontstaan er systemen van een hogere orde die flexibel en integratief functioneren maar trager werken en zich situeren ter hoogte van de prefrontale cortex die bij de menselijke soort meer is ontwikkeld dan bij andere diersoorten. Menselijke empathie verschilt in menig opzicht van empathie bij dieren doordat ze veel meer ondersteund wordt door hogere corticale functies zoals abstraheren, taal, executieve functies en het zich verplaatsen in het perspectief van de ander. 
Ik zal niet uitvoerig ingaan welke hersencentra allemaal betrokken zijn bij empathie. Het zijn er minstens 11 die onderling verbonden zijn en vrij goed in kaart zijn gebracht. Dat is een verworvenheid van de laatste 15 jaar en nog steeds in volle ontwikkeling. Verder blijkt uit functionele magnetische resonantie beeldvormingsonderzoek (fNMRI-onderzoek) dat liefde en toenemende gehechtheid de activiteit in gebieden die samenhangen met mentaliseren doet afnemen. Er is dus een neurologische verklaring waarom ‘liefde blind maakt’.

Het spiegelneuronensysteem is een recente ontdekking van verschillende onderzoeksgroepen onder leiding van Rizzolatti, Gallese en Iacobono. Dankzij hun onderzoek is de neurale basis ontdekt van intersubjectiviteit, een begrip waar in de hedendaagse psychotherapie veel rond te doen is. Het spiegelneuronensysteem is vooral betrokken bij mimicry (bv. onze mond openen wanneer we een baby te eten geven, onwillekeurig geeuwen wanneer een ander geeuwt) en emotionele besmetting. Dat automatische spiegelen is een voorstadium van empathie, zoals hoger vermeld.

Tijdens het uitvoeren van een handeling worden dezelfde neuronen geactiveerd als bij het zien uitvoeren van die handeling door soortgenoten. Terwijl dus gekeken wordt naar het gebaar van een andere soortgenoot, coderen de spiegelneuronen de potentiële handeling van het subject als een vast onderdeel van de waarneming. 

Het onderzoek van het spiegelneuronensysteem is nog in volle ontwikkeling. Onze inzichten hieromtrent zullen de komende jaren zeker nog worden bijgesteld. 

Op grond van inzichten in spiegelneuronen begrijpen we dat er bij empathie vooral gebruik wordt gemaakt van een neuraal vastliggend ‘spiegelmechanisme’ dat ons doet ervaren wat er zich in de geest van anderen afspeelt. Het waarnemen van emotionele en sociale stimuli roept interne voorstellingen van de toestand op in de waarnemer alsof die een soortgelijke handeling voltrok of een soortgelijke emotie onderging. Empathie is dus niet denken over wat zich in de psyché van een ander afspeelt. Er wordt als het ware iets automatisch gecreëerd in de observator, de waargenomen emotie of handeling wordt in hem gesimuleerd en daardoor begrepen. Empathie gaat evenwel verder dan affectieve resonantie. Werkelijke empathie moet psychisch uitgewerkt en overdacht worden, veronderstelt differentiatie tussen subject en object, emotieregulatie, een vermogen tot fantaseren en het innemen van meerdere perspectieven. Ook al spelen spiegelneuronen een rol bij het tot stand komen van empathie, het is moeilijk voor te stellen dat empathie louter gevolg is van de werking van dit systeem. Er zijn andere neurale structuren in betrokken. 
De mogelijkheden op het vlak van beeldvormingstechnieken zijn zo verbeterd dat een preciezere diagnostiek van aangeboren of verworven empathische defecten binnenkort mogelijk zal worden. We zullen die dysfuncties anatomisch precies  kunnen lokaliseren en de gevolgen van hersenletsel voor empathie beter inschatten. Daardoor kunnen we de patiënt en zijn familie beter informeren. De indicatiestelling van een specifiekere therapie zal erbij winnen. In de literatuur wordt bijvoorbeeld gewezen op het nut van muziektherapie bij neurologisch bepaalde empathietekorten omdat sommige voor empathie belangrijke hersenzones toegankelijker zijn via muziek dan via verbale therapiemethoden. 

Psychodynamiek van empathie

Nu maken we een sprong van de neurobiologie naar de psychodynamiek van empathie. De psychoanalyse heeft zich vooral geïnteresseerd in hogere orde-empathie, dus die vorm van empathie waarbij de orbitofrontale en temporale hersenzones een cruciale rol spelen.

Persoonsempathie, ook wel achtergrondempathie genoemd, verwijst naar het ervaringsnabij begrijpen van de wereld van de patiënt. Hoe kunnen we de patiënt begrijpen zowel vanuit zijn actuele leefsituatie als vanuit zijn subjectieve beleving van het verleden? Hoe hebben vroegere ervaringen ertoe geleid dat hij waarneemt, denkt, voelt, oordeelt en handelt zoals hij feitelijk doet? Dat is de kernvraag waar de psychoanalyse, met de ervan afgeleide psychodynamische therapieën, zich bij uitstek mee bezighoudt.

Onze actuele belangstelling voor empathie heeft te maken met het feit dat de psychoanalyse relationeler en intersubjectiever geworden is. Vooral onder invloed van de zelfpsychologie is empathie tot het wezen van het analytische werk gaan behoren. In de visie van Kohut is empathie een waarden-neutrale modus van observeren, die bij uitstek toelaat complexe mentale toestanden te kennen. Volgens Kohut is empathie een fundamentele behoefte die minstens even noodzakelijk is voor de overleving als zuurstof. Pas wanneer empathie ontbreekt, worden problemen acuut en dramatisch zichtbaar. Kohut wijst herhaaldelijk op de dehumaniserende impact van een onempathische omgeving. Empathische tekortkomingen van de ouders en eerste verzorgers spelen volgens Kohut een rol in het ontstaan van alle psychopathologie. Het empathisch falen van de ouders kan samenhangen met factoren bij het kind (wanneer de noden van het kind ongewoon hoog zijn bijvoorbeeld bij beperkingen of leermoeilijkheden), bij de ouders (volledig opgeslorpt worden door zichzelf of door externe omstandigheden) of in de relatie tussen het kind en de ouders (bij bv. grote temperamentverschillen). Ageren van patiënten tijdens de behandeling wordt door Kohut vooral in verband gebracht met empathische defecten van de therapeut. 

Wat kunnen we leren over empathie vanuit een psychodynamische invalshoek? Ik beperk met tot enkele gedachten: 

1. Empathie is een bewust en voorbewust contact dat niet constant aanwezig is, het gaat om momenten waarop de therapeut gevoelsmatig op een zelfde niveau afgestemd is op de patiënt. 
2. Wanneer empathie of ‘Einfühlung’ als term voor het eerst opduikt aan het einde van de achttiende eeuw en de volle aandacht krijgt in de Romantiek, is de betekenis ervan vooral het ervaren en delen van een basisgevoel. Het kadert dan in een fusionele relatie. Empathie veronderstelt het besef van het afgescheiden en onderscheiden zijn van de ander en het kunnen bewegen tussen nabijheid en afstand. Rijpe empathie is gedecentraliseerd: de beleving van de ander staat centraal, niet de eigen beleving. 
3. Empathie veronderstelt tact. Tact is het intuïtief aanvoelen van het geschikte moment om het begrijpen van de ander over te brengen, niet alleen opdat de tussenkomst gehoord zou worden, maar vooral om de ander niet te kwetsen. 
4. We kunnen verschillende vormen van empathie onderscheiden: primitieve versus rijpe empathie, gewone empathie in de dagelijkse sociale omgang versus gespecialiseerd gebruik van rijpe empathie zoals in psychotherapie het geval is. Elk empathisch begrijpen kan gesitueerd worden op een continuüm dat begint met besmettelijkheid en limbisch bepaalde vormen van spontaan optredende empathie. Aan het andere uiteinde van het continuüm situeren zich de complexe, meer gedifferentieerde vormen waarbij cognitieve processen een steeds belangrijkere rol spelen. 
5. Vanuit psychoanalytisch oogpunt vereist empathie dat er een innerlijke ruimte beschikbaar is waarbij indrukken van buiten naar binnen opgenomen kunnen worden en in de binnenwereld nog een tijd vastgehouden worden om verteerd en getransformeerd te worden. Empathie is dus niet los te zien van verinnerlijking. Empathie kan ook niet zonder negatieve bekwaamheid, een term die we van de Engelse dichter Keats hebben geleend, waarmee bedoeld wordt: het vermogen om twijfel en onzekerheid te verdragen. 
6. Empathie omvat niet alleen een introjectief aspect (er wordt iets van de ander naar binnen gebracht: receptiviteit, resoneren met de gevoelde ervaring van de ander) maar ook een projectief aspect (men verplaatst zich naar buiten, naar en in de innerlijke wereld van de ander, de eigen ervaring wordt toegeschreven aan de ander).
7. Er zijn ook momenten dat we ons niet afgestemd voelen op de patiënt, dat we ons kil of kritisch voelen ten aanzien van hem. Ons schijnbaar gebrek aan empathie betekent dan dat we in voeling zijn met een verwerpend iemand in de binnenwereld van de patiënt. 
8. We hoeven empathie in de loop van een begeleiding niet te actief na te streven. Een geforceerd empathiseren staat authenticiteit in de weg. Daarbij riskeert de therapeut minder open te staan voor natuurlijke en onverwachte ontwikkelingen. Vooral de meer gestoorde patiënten zoals psychotici, borderlines en narcistische personen zouden negatief reageren op empathisme. Ze worden angstig van het teveel aan nabijheid, voelen zich geïnfantiliseerd of dreigen zich opgezogen te voelen in een verstikkende fusie. Er zijn fases in de therapie waarbij de therapeut gemakkelijker empathie kan opbrengen; denk maar aan de zogenaamde wittebroodsweken in het begin van de therapie of tijdens de eindfase waarbij met tevredenheid wordt teruggeblikt op de weg die samen werd afgelegd. Maar er zijn ook periodes dat men veel moeilijker empathie kan opbrengen.
9. Empathie gaat meer om meevoelen dan om meedenken, hoewel beide aspecten in empathie vervat zijn. Empathie veronderstelt dat de therapeut vooral gevoelig is voor de affectieve tonaliteit. Dat impliceert dat de therapeut kan luisteren naar de poëzie in het verhaal, zich kan laten grijpen door de esthetische ervaring die het verhaal van de patiënt oproept en ook aandacht schenkt aan bijvoorbeeld muzikale rêverieën die in zijn geest opduiken. Ze kunnen iets leren over de innerlijke beleving van de patiënt.

Empathie: implicaties voor de klinische praktijk

Tenslotte enkele opmerkingen die nuttig kunnen zijn voor de dagelijkse praktijk.
Een risico in ons vak is empathie-erosie. De voortdurende blootstelling aan intens psychisch lijden kan tot gevolg hebben dat we verdedigingen opbouwen tegen het invoelen. Empathie-erosie en compassiemoeheid komen veel voor in het kader van burn-out. Er ontstaat dan bijvoorbeeld een neiging om patiënten te zien als moeilijke gevallen. Zorgverleners hebben dan het gevoel te falen, hun job niet meer aan te kunnen. Er ontstaat emotionele uitputting: men voelt zich opgebrand, uitgeput, zonder energie. Hoge niveaus van affectieve empathie zouden meer kwetsbaar maken voor burn-out, terwijl hoge niveaus van cognitieve empathie juist bescherming zouden bieden. Onderzoeksresultaten op dat terrein zijn echter tegenstrijdig. Er zijn andere studies die erop wijzen dat een hoge mate van affectieve en cognitieve empathie juist beschermt tegen burn-out. De boodschap blijft wat ik vroeger al tijdens mijn opleiding heb geleerd: leef mee, maar behoud distantie en laat je niet meezuigen in de zwarte gaten van de binnenwereld van de patiënt. 

Met ouder worden verandert het empathisch vermogen. Wat me jaren geleden niet 
raakte, maakt me nu gevoeliger omdat ik persoonlijk heb ervaren wat lijden, ziekte en verlies van geliefden betekent. Diepgaande empathie voor bepaalde levensthema’s kan op jonge leeftijd nog niet opgebracht worden, ook al is de wens er. Anderzijds kan de oudere generatie niet genoeg empathie opbrengen voor de specifieke verzuchtingen van de jongere generatie, die in een andere context is opgegroeid en over heel verschillende communicatiemogelijkheden beschikt. Wie ouder wordt, beseft bijvoorbeeld niet hoe een Facebookgebeurtenis een emotioneel impact kan hebben. De levensfase waarin men verkeert is zeker een factor die meespeelt bij empathie.

Hulpverleners variëren in empathie. Baron-Cohen (2012) heeft een meetinstrument ontwikkeld om empathie te meten, het empathiequotiënt. Nulempathie betekent dat iemand er zich niet van bewust is hoe hij op anderen overkomt, niet weet hoe hij met anderen moet omgaan of hoe hij kan anticiperen op hun gevoelens of reacties. Er is dan geen flauw idee hoe het komt dat zijn of haar relaties mislukken en ook niet dat men op een diepgewortelde manier op zichzelf focust. Het gevolg is dat ze 100% overtuigd zijn van de juistheid van hun eigen ideeën en overtuigingen. Wie het met hen niet eens is, is gewoon verkeerd of  dom. Het gevaar is eenzaamheid. Het grote probleem met empathische tekortkoming is dat de hulpverlener het zelf niet door heeft en zich gekwetst voelt wanneer anderen er opmerkingen over maken.
Een te hoog niveau van empathie is ook niet ideaal, want dan is men voortdurend gericht op de behoeften van anderen en slooft men zich uit om anderen te ondersteunen. Empathie gaat dan ten koste van eigen behoeften. Gemiddelde niveaus van empathie lijken het meest functioneel en de meeste garanties te bieden voor evenwichtige en gelukkige relaties.
Een empathische therapeut kan ook door levensomstandigheden, door angst en vermoeidheid of boosheid aan empathie-erosie lijden.
Ook is het noodzakelijk dat de hulpverlener over een stevige empathische muur beschikt (dus een goed onderscheid kan maken tussen zelf en ander) en niet alleen maar resoneert met het gevoel van de ander. Hyper-resonanties treden vooral op wanneer een probleem van de patiënt aansluit bij problematiek van de therapeut. Het is belangrijk in contact met je eigen gevoelens te blijven en door middel  van opleiding en supervisie erover na te denken.
Empathische breuken zijn onvermijdbaar in therapie. Het missen, gissen en repareren van misverstanden is aan de orde van de dag en heeft een belangrijke helende werking. Momenten van zich begrepen voelen wisselen af met momenten dat men minder op elkaar is afgestemd. Perfect begrip bestaat niet, het is zich samen buigen over wat er mis ging, wat er eigenlijk werd bedoeld, wat er eigenlijk is gevoeld. Grotere breuken worden veroorzaakt door gevoelens van schaamte en vernedering die onontdekt blijven. Ongerepareerde grotere empathische breuken zijn vaak verantwoordelijk voor het mislopen van een behandeling. 

Besluit

Tot besluit wil ik stellen dat nieuwe ontwikkelingen op het vlak van empathie worden verwacht vanuit de interdisciplinaire dialoog tussen verschillende wetenschapsgebieden. De belangrijkste boodschap blijft dat empathie niet afgedwongen kan worden. Empathie is niet constant aanwezig, niet een talent van een wonderkind, maar een tijdelijk en voorbijgaand gebeuren. Empathie is zowel een fundamentele menselijke nood, een heel specifieke observatiemethode (Kohut: plaatsvervangende introspectie) en tezelfdertijd een krachtige therapeutische band. Empathie kan aangeleerd worden.