Nieuwe visie op de geestelijke gezondheidszorg vraagt een aanpassing van de wet inzake gedwongen opnames

1.    Meer kwalitatieve criteria

1.1.    Omstandig geneeskundig verslag

In de praktijk zijn de meeste geneeskundige verslagen verre van omstandig. Nochtans is een omstandig, objectief en gespecialiseerd verslag voor een goede diagnose van de psychiatrische aandoening en een correcte inschatting van het veiligheidsrisico voor de patiënt en de maatschappij heel belangrijk ter ondersteuning van de meest aangewezen maatregel voor de vrederechter, jeugdrechter of procureur. Voorts worden de huisarts en de omgeving van de patiënt zelden of nooit betrokken. In bijlage tot het advies bevindt zich een standaardmodel van omstandig geneeskundig verslag. Het advies voorziet dat voor volwassen personen idealiter het verslag wordt opgemaakt door een psychiater of een arts niet-psychiater die specifiek voor gedwongen opname geaccrediteerd moet zijn. Voor kinderen en jongeren moet een beroep gedaan worden op een kinder- en jeugdpsychiater.

Voor de consultatie en het opmaken van het verslag moet een specifieke vergoeding worden toegekend op basis van een nieuw nummer binnen de RIZIV-nomenclatuur. 

“Een aangepast taalgebruik in de sector geestelijke gezondheidszorg kan zeker bijdragen tot destigmatisering.”

Voor het onderzoek van de patiënt moet een observatieperiode worden ingebouwd van maximaal 24 uur om een duidelijk beeld te krijgen over de psychiatrische problematiek, de mogelijke intoxicatie, het veiligheidsrisico en de noodzakelijke behandeling. De observatieperiode betekent nog niet dat de patiënt het juridisch statuut krijgt van een gedwongen opname. Een bestuurlijke arrestatie op basis van art. 31 van de wet van 5 augustus 1992 op het politieambt (WPA) duurt maximaal 12 uur en is mogelijk te kort voor de nodige observatie indien de patiënt zich blijft verzetten tegen een ziekenhuisopname en de stap naar een gedwongen opname nog niet wordt gezet. Misschien moet na verdere reflectie daarvoor een specifieke juridische maatregel nog worden uitgewerkt. In de praktijk gaat het over een beperkt aantal personen die nood hebben aan een observatieperiode.

1.2.    Crisisplan

Bij een gedwongen opname of ingeval van een alternatief zorgtraject onder voorwaarden (cf. punt 2) is het aangewezen in overleg met de patiënt een crisisplan op te maken met relevante factoren en informatie over wat er best gebeurt met een patiënt bij een toekomstige crisis. Die gegevens kunnen opgeslagen worden op een elektronische crisiskaart die via e-health raadpleegbaar is door bepaalde zorgverstrekkers met toepassing van de wet op de privacy.

1.3.    Keuze van de voorziening

In het advies wordt een voorafgaand overleg voorzien tussen het netwerk en de vrederechter of jeugdwerker of procureur welke de meest aangewezen voorziening of centrum is voor de gedwongen opname. Daarbij zal rekening gehouden worden met de meest geschikte behandeling, de differentiatie van het behandelaanbod, de bekendheid van de patiënt met een concrete behandelomgeving, de reële context bij minderjarigen, de voorkeur van de patiënt (indien mogelijk) en de programmatie en erkenning van voorzieningen. Het toevertrouwen aan een andere voorziening met het oog op bijvoorbeeld een meer geschikte behandeling, moet ook mogelijk worden. Voor het netwerk geldt een onderhandelde opnameplicht.

1.4.    Betrokkenheid van de patiënt, de omgeving en de huisarts

Het advies voorziet een versterking van de rol van de patiënt, zijn omgeving en de huisarts. Uiteraard moet daarbij rekening gehouden worden met de wetgeving op de privacy. In een aantal gevallen zal het niet wenselijk zijn om de omgeving te betrekken als een vertrouwensrelatie ontbreekt.

1.5.    Registratie

Een registratie van relevante data is belangrijk voor het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek, het ontwikkelen en implementeren van het beleid en het verantwoorden van gedwongen opnames. We verwijzen daarbij naar het advies van de NRZV van 12 december 2013 over de noodzakelijke aanpassingen van de minimale psychiatrische gegevens (MPG). Dat advies beoogt een uniforme registratie voor alle voorzieningen, centra en diensten binnen de sector geestelijke gezondheidszorg met de mogelijkheid om data te verzamelen voor specifieke doelgroepen of specifieke juridische statuten zoals de gedwongen opnames.

1.6.    Programmatie en erkenning

In het advies worden twee onderscheiden programmaties voor gedwongen opnames voorzien: één voor volwassenen en één voor minderjarigen. De psychiatrische ziekenhuizen en algemene ziekenhuizen met een psychiatrische afdeling kunnen vrijwillig een erkenning voor gedwongen opname aanvragen. De mogelijkheid wordt voorzien om een erkenning op te leggen ingeval van een zeer ongelijke geografische spreiding. 

Een gedwongen opname van minderjarigen (-18 jaar) op een afdeling voor volwassenen is niet aangewezen. Wettelijk kunnen minderjarigen vanaf de leeftijd van 15 jaar opgenomen worden in de volwassenpsychiatrie. De justitiële crisisbedden en de FOR K-bedden moeten normaal gezien instaan voor gedwongen opnames van minderjarigen. Voor de FOR K-bedden geldt uiteraard de voorwaarde dat een delict werd gepleegd. Kinderen onder de 12 jaar moeten uitgesloten worden voor gedwongen opname. Voor die kinderen moet de jeugdbeschermingswet een antwoord bieden. Van de andere kant mogen gedwongen opnames van volwassenen niet in K-bedden gebeuren.

1.7.    Betere personeelsomkadering

Rekening houdend met de ernst en de complexiteit van de pathologie van de gedwongen opgenomen patiënten, de behoefte aan meer beveiliging en een frequent toezicht, is een aangepaste personeelsomkadering verantwoord. Voor de gedwongen opname van volwassenen wordt in het advies de omkadering voorgesteld van 1,875 VTE (voltijdse equivalenten) per bed, zoals van toepassing voor de intensieve behandeleenheden (IBE-eenheden). Voor de gedwongen opname van minderjarigen wordt verwezen naar de bestaande norm van de FOR K-bedden die zich momenteel nog in een experimentele fase bevinden. Het advies spreekt zich niet over de omkadering voor de niet direct zorggerelateerde activiteiten (administratie, sociale diensten, …). 

2.    Bredere invulling van de maatregel ‘verpleging in het gezin’ en een alternatief zorgtraject 

In het kader van de vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg moet tot een bredere invulling van de bestaande wettelijke maatregel van verpleging in het gezin gekomen worden. Meer concreet wordt gepleit om de thuissituatie van de patiënt te verruimen tot de thuisvervangende situatie zoals de psychiatrische verzorgingstehuizen, de woon- en zorgcentra en zelfs de initiatieven beschut wonen. Ook de centra voor geestelijke gezondheidszorg, de mobiele crisisteams in het kader van de artikel 107-projecten (ambulante intensieve behandelteams) kunnen daar een rol vervullen. 

Om het aantal gedwongen opnames terug te dringen voorziet het advies een alternatief zorgtraject voor gedwongen opnames. De patiënt beantwoordt aan de toepassingscriteria van de wet inzake gedwongen opnames met evenwel een minder stringente toepassing van de gevaarcriteria. De patiënt krijgt niet het statuut van een gedwongen opname, maar er is wel inspraak van een rechter. In overleg met de patiënt wordt een aantal voorwaarden afgesproken zoals het behandelplan dat zal opgevolgd worden door de behandeld psychiater. Bij het niet naleven van de afspraken, gaat het dossier naar de rechter of procureur voor de opstart van een gedwongen opname.

3.    Maatregelen voor personen in urgentie- of crisisfase

Bijzondere aandacht gaat naar maatregelen voor personen die zich bevinden in een ernstige staat van agressie of opwinding, die een gevaar opleveren voor de samenleving en/of zorgpersoneel en/of medepatiënten, met een mogelijke psychiatrische achtergrond, die al dan niet strafbare feiten hebben gepleegd en die al dan niet dringend medische zorg nodig hebben. We denken dan bijvoorbeeld aan personen met een ernstige acute intoxicatie als gevolg van drugs of alcohol, verward, onrustig of agressief overkomen. Dergelijke personen hebben vaak nood aan zowel een medische als een psychiatrische urgentie en dan is een goede samenwerking en afstemming tussen politie, parket, somatische en psychiatrische zorgsector van cruciaal belang. Meestal is de politie als eerste instantie ter plaatse om de situatie in te schatten en de nodige maatregelen te nemen om de toestand veilig te stellen. Ingeval van tekenen van verwardheid, psychose, invloed van drugs of alcohol, … wordt medische hulp gevraagd. Indien nodig kan tot een bestuurlijke of gerechtelijke vrijheidsberoving worden overgegaan. Zoals eerder aangehaald kan een bestuurlijke arrestatie maximum 12 uur duren. Een gerechtelijke arrestatie kan gebeuren wanneer een persoon reeds ernstige concrete strafbare feiten heeft gepleegd zoals slagen en verwondingen, brandstichting, vernieling, … De bestuurlijke arrestatie kan overgaan in een gerechtelijke arrestatie ingeval van nieuwe strafbare feiten. Indien de persoon een lichamelijke problematiek vertoont die prioritair medisch onderzoek vergt en desgevallend gestabiliseerd moet worden, krijgt de somatische zorg voorrang. Een psychiatrische evaluatie met het oog op een mogelijk gedwongen opname volgt zo spoedig mogelijk. Indien blijkt dat een gedwongen opname nodig is, start de procedure met het opmaken van een omstandig medisch verslag. Politie en parket worden gecontacteerd ingeval van een strafbaar feit. Het medisch en zorgpersoneel kan ingeval van agressie altijd een beroep doen op de lokale politie. De vraag rijst waar zowel de medische als psychiatrische urgentie het best gebeurt. Een gespecialiseerde spoedgevallendienst van een algemeen ziekenhuis waar urgentieartsen en psychiaters samenwerken op continue basis (24/24 uur en 7/7 dagen), is de meest aangewezen setting. Per provincie zou zo’n dienst operationeel moeten zijn. Vanzelfsprekend maken die diensten deel uit van het netwerk (cf. punt 1.3). Nadat de intoxicatiesymptomen onder controle zijn en een psychiatrische aandoening wordt vastgesteld, kan de patiënt getransfereerd worden naar een psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis, waar dan mogelijk de procedure van gedwongen opname wordt opgestart. 

In de toekomst kunnen ook de mobiele 2a-teams van de artikel 107-projecten een rol vervullen voor personen in een crisisfase.

4.    Samenwerking en overleg

In het advies wordt gewezen op de verantwoordelijkheden van het netwerk waar samenwerking en overleg tussen de verschillende actoren centraal staan. Het overleg kan zich zowel situeren op casusniveau als op casus-overstijgend niveau. Het casus-gebonden overleg moet de voorziening waar de gedwongen opname plaatsvindt kunnen overstijgen. Zo moet bijvoorbeeld ook de hulpverlening voorafgaand aan de gedwongen opname of de sociale dienst van de jeugdrechtbank in het overleg worden betrokken. Tot de actoren van het casus-overstijgend niveau behoren de hulpverleners, magistraten, advocatuur, politie, … 

5.    Raakvlak met andere wetgevingen

De wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke vertoont raakvlakken met andere wetgevingen zoals de wet van 5 mei 2014 betreffende de internering van personen, de wet van 13 juni 2006 tot wijziging van de wetgeving betreffende de jeugdbescherming en het ten laste nemen van minderjarigen die een als misdrijf omschreven feit hebben gepleegde, de wet van 22 augustus 2002 inzake de patiëntenrechten, … 

We beperken ons tot het belangrijke raakvlak met de nieuwe interneringswet. Het advies pleit voor een strikte scheiding tussen beide wetten. De nieuwe interneringswet voorziet dat een veroordeling niet meer omgezet kan worden in een internering, ook niet in aansluiting bij een straf. Als gevolg daarvan blijft na de uitvoering van een veroordeling voor personen die mogelijk een groot veiligheidsrisico stellen en een ernstige psychiatrische problematiek alleen maar de gedwongen opname over indien men een terugkeer naar de maatschappij wil voorkomen. Dat zou eigenlijk neerkomen op het misbruiken van de wet inzake de gedwongen opnames. 

6.    Beschermende opnames

Een aangepast taalgebruik in de sector geestelijke gezondheidszorg kan zeker bijdragen tot destigmatisering. Niettegenstaande in de wet van 26 juni 1990 de termen bescherming van de persoon en gedwongen opnames worden gehanteerd en niet “collocaties” of “gecolloceerde patiënten” horen en lezen we die laatste termen nog veel te vaak. Ik zou zelfs willen suggereren om de term “gedwongen opnames” te vervangen door “beschermende opnames”, een term die veel beter aanleunt bij de doelstelling van de wet, meer bepaald tijdelijk een beschermd statuut geven aan een patiënt met het oog op het zo spoedig mogelijk teruggeven van zijn autonomie bij de opstart, tijdens of na de behandeling. 

Conclusie

Het is te hopen dat Justitie en Volksgezondheid deze keer het advies van de NRZV ernstig nemen en de wet van 26 juni 1990 op een aantal vlakken grondig aanpassen. Dat is op de eerste plaats belangrijk voor de patiënten die tijdelijk nood hebben aan een beschermd statuut en hun directe omgeving, maar ook voor het imago van de sector geestelijke gezondheidszorg.