Welk systeem voor welke psychiatrische classificatie? Van Lineus naar Schotte via de DSM en Szondi

De publicatie van de nieuwe editie van de DSM doet onvermijdelijk de vraag naar de classificatie van de psychiatrische pathologieën weer opleven. Dat onderwerp is zeer belangrijk: de wijze waarop men een fenomeen definieert en classificeert, bepaalt immers de wijze waarop men het benadert. De opvatting die een hulpverlener zich vormt van de pathologie waaraan de patiënt lijdt, gaat talrijke gevolgen hebben voor het soort zorg dat de patiënt wordt voorgesteld of opgelegd: ze gaat de houding van de hulpverlener tegenover de patiënt bepalen. Is de pathologie een ‘mentale ziekte’, een ‘stoornis’ of een ‘constructie’ van de hulpverlener tijdens zijn ontmoeting met de patiënt?

In de loop van de geschiedenis van onze discipline zijn er verschillende posities ingenomen. Sommigen, onder wie Franco Basaglia en de aanhangers van de antipsychiatrische beweging, hebben geweigerd een definitie te geven of hebben ze ‘tussen haakjes’ gezet; anderen daarentegen hebben geprobeerd een antwoord te geven op deze vereiste van definitie en classificatie. Dit artikel stelt zich tot doel de verschillende typen van classificatie die in het psychiatrische veld in zwang zijn, te overlopen. Het wil onder meer benadrukken dat de manier van classificeren altijd afhankelijk is van de epistemologie die gekozen wordt om de fenomenen die in het geding zijn, te beschrijven.

1. Denken en definiëren

Men kan niet denken zonder te definiëren en men kan niet definiëren zonder te classificeren.  Tenzij alle fenomenen van psychiatrische stoornis of van ‘geestelijke gezondheid’ genegeerd worden, is de classificatie van pathologieën een onvermijdelijke opgave. Onvermijdelijk, en tegelijkertijd onmogelijk. Elk waargenomen fenomeen wordt dus het object van een definitie, en derhalve van een classificatie. De definitie of omschrijving is een bewerking die deel uitmaakt van het denken, van de beweging tussen de zintuiglijkheid en het begrijpen. Ik open mijn ogen en ik roep een logisch concept op: ik zie zintuiglijk en ik weet logischerwijze dat wat ik zie bij voorbeeld een boom is. De definitie volgt automatisch de zintuiglijkheid in de beweging van het denken. Het begrijpen vormt het concept (boom) vanuit het zintuig (het zien); het oordeel keert vervolgens van het concept terug naar zijn particuliere toepassing (‘die’ boom). Het concept beoogt het universele (de boom), terwijl het oordeel het terugbrengt naar de singulariteit ( ‘een’ boom: wat ik zie, is een boom, niet  ‘de’ boom).

Voor de psychiatrie stelt zich het volgende probleem: als gedrag inderdaad deel uitmaakt van de waarneembare fenomenen die gedefinieerd en geclassificeerd worden, dan is geestesziekte of  waanzin op zijn beurt afhankelijk van een oordeel dat de ervaring overschrijdt. Naar het voorbeeld van ideeën zoals  ‘de geest’ of  ‘God’  gaat het om ideeën die men zich vormt, maar die niet direct voortvloeien uit de sensoriële ervaring. De psychiater (of hulpverlener) vormt zich een idee op basis van het denken en de uitspraken van zijn patiënt: hij overweegt dat de woorden (of waarnemingen) van de patiënt niet overeenstemmen met de realiteit zoals hij haar beleeft, en hij kwalificeert ze als wanen (of hallucinaties). Dat heeft als gevolg dat waanzin en gekheid, ingeschreven in de beweging van het denken, aan elke definitieve omschrijving ontsnappen. Het is niet mogelijk om voor eens en altijd te omschrijven wat gekheid is, wat een waan is; het is niet mogelijk datgene te definiëren dat zou toelaten om ideeën van jaloezie te onderscheiden van een paranoïde waan, van een religieus geloof te scheiden van een mystieke waan, etc. De hulpverlener vormt zich zijn idee vanuit het woord van de patiënt; en indien de patiënt hem voorliegt of hem bedriegt, zal zijn oordeel vertekend zijn zoals de ervaring van David Rosenham in 1973 1  ons in herinnering brengt.

De enige mogelijkheid die de praktiserende arts heeft, is van die pathologieën te definiëren en te classificeren, niet vanuit hun voorstelling van wat een realiteit onafhankelijk van zijn eigen denken zou zijn, maar vanuit een presentering  van wat zich afspeelt op het moment van de ontmoeting van de hulpverlener met de patiënt in een bepaalde context; het zijn geen entiteiten die we definiëren en classificeren maar wel oordelen van het denken. Dat impliceert dat die definities of omschrijvingen niet mogen verstarren en dat ze voortdurend gedragen worden door het proces van het denken. Dat is echter niet de bevoorrechte optie van de hoofdstromingen in de psychiatrie; zij hebben er de voorkeur aan gegeven van de psychiatrische pathologieën te beschouwen als entiteiten op zich, en dat vanuit een naturalistische positie (Kraepelin) of vanuit een consensus die op statistische gegevens steunt (de DSM).

2. Welk systeem voor welke psychiatrie?

De psychiatrie veronderstelt altijd een filosofie. Ze fundeert zich altijd in een epistemologisch model dat verankerd is in een filosofisch systeem, ook al gebeurt dat meestal onbewust. We gaan hier het  ‘dogmatische’ model en het  ‘reflexieve’ model onderscheiden; in het reflexieve model gaan we nog een onderscheid maken tussen een  ‘sceptische’ positie en een  ‘intuïtionistische’ positie .

De term dogmatisch betekent dat beweringen verwijzen en identificeren zonder rekening te houden met de subjectiviteit van diegene die erover spreekt, terwijl in de reflexieve systemen de spreker zijn eigen subjectieve bijdrage aan de constructie van de bewering in rekening brengt. De reflexieve klasse impliceert de subjectiviteit van de spreker te midden van de formulering van kennis.

Het eerste reflexieve systeem is het scepticisme; het wordt gedefinieerd door het verschijnsel en de subjectieve constructie. De sceptische twijfel weigert elke relatie die een ontologische implicatie heeft. Ze maakt van fictie haar fundamentele categorie. Het scepticisme betwist elke zintuiglijke of intellectuele zekerheid; ze schort haar oordeel daarover op. Maar haar praktisch engagement schort ze niet op, want de twijfel betreft wel de waarheid van de dingen maar niet de voorkeur van de persoon. De oordelen (meningen) hebben echter geen objectieve waarde meer. Terwijl de dogmatiek universalia fundeert en ze voor wetten houdt, kan de scepticus oordelen kiezen en hen als wetten beschouwen als zijn ervaring (of deze die hij statistisch deelt met anderen) hem toelaten van het eens te worden met anderen over hun a posteriori waarschijnlijkheid. Dat is de basis van de Evidence Based Medecine en de DSM.

Het tweede reflexieve systeem is het intuïtionisme. In tegenstelling tot het scepticisme, wordt het intuïtionisme gedefinieerd door een methode van constructie. Die methode wordt gerealiseerd door ons vermogen om het individuele te construeren in overeenstemming met algemene richtlijnen. Het gaat dus om een daad van constructie van de subjectiviteit, en wel een die toelaat het vertoog te veralgemenen. Kennis wordt getransformeerd tot de act waarin kennis opgebouwd wordt. Het bestaan van het object komt tot stand in de act van het kennen. Elke ontologische positie is verbonden met een kenmerkende methode van kennen zonder welke ze geen zin zou hebben. Het intuïtionistische systeem neemt afstand van de dogmatische definitie van waarheid, maar doet geen afstand van de notie zelf van waarheid zoals de sceptici doen. Het is in elk geval niet meer mogelijk om de waarheid onafhankelijk van de subjectiviteit te definiëren 2 .

3. De dogmatische classificaties in de psychiatrie

Historisch gezien zijn de dogmatische classificaties kenmerkend voor de medische en psychiatrische nosografieën. De  ‘geestelijke ziektes ‘ worden er beschreven en gedefinieerd als dingen op zich, dingen die onafhankelijk bestaan van diegene die erover spreekt, als substanties die te beschrijven zijn, die te onderscheiden en te classificeren zijn naar het voorbeeld van de planten. De geneeskunde laat zich immers leiden door de natuurlijke classificaties zoals ze opgesteld worden in de botanica. Sydenham interesseert zich op de eerste plaats aan de nosologie en aan de semiologie, die hem toelaten de verschillende ziektes beter te isoleren en te definiëren. Na Sydenham ontpopt de medische diagnostiek zich vooral als een differentiële diagnostiek. De vooruitgang van de geneeskunde bestaat van dan af in het onderscheiden van soorten ziektes en in de nauwkeurigheid van haar opeenvolgende opdelingen. Linneus is eveneens een classificator die verwant is met de onveranderlijke, creationistische classificaties die eigen zijn aan het conceptualisme. Hij was titularis van de leerstoel botanica en medische zaken, en heeft zowel planten als ziektes geclassificeerd. In die tijd was de geneeskunde duidelijk onderworpen aan de naturalistische regel, waarvan het objectief is van klassen, families, soorten op te stellen in navolging van de botanica. Die naturalistische regel heeft de verdere oriëntatie van de geneeskunde bepaald.

In de psychiatrie illustreert de nosografie van Emil Kraepelin perfect die richting. Zijn belangrijkste werk is de redactie van de verschillende edities – acht – van zijn handboek tussen 1883 en 1896 geweest. Zijn achtereenvolgende classificaties gaan uit van het idee dat mentale ziektes gedefinieerd worden vanuit hun evolutie en hun eindtoestand. Kraepelin houdt zich op geen enkel moment bezig met de psychopathologische aspecten van de symptomen; hij is zeker van de  ‘organische’ etiologie van de ziektes en beperkt zich tot beschrijvende en classificerende beschouwingen. Hij vindt het trouwens een voordeel de taal van de patiënt niet te kennen: de observatie van de geneesheer wordt zo niet verstoord door het discours van diegene die hij moet verzorgen. Het primaat komt dus toe aan de strenge observatie en aan het klinisch empirisme: hij concentreert zich op de semiologie.  ‘Het is de afbakening en het groeperen van ziekelijke vormen die in onze taak op de eerste plaats moeten blijven staan en als basis van elk verder werk dienst moeten doen.’3 . Ter herinnering: Emil Kraepelin is een gepassioneerd botanicus (zijn broer Karl is een beroemde botanicus die het natuurhistorisch museum van Hamburg geleid heeft). Hij denkt dat de mentale ziekte door zijn evolutie een individueel karakter krijgt en gedefinieerd wordt. De ware diagnostiek is deze die toelaat van de prognose, of anders gezegd de evolutie van de ziekte, te voorzien. Het concept van  ‘endogene ziekte’ laat hem toe een puur organische causaliteit voor zijn ziektes te verdedigen en aan te tonen dat het sociale milieu, de omgeving van het individu in niets verantwoordelijk is voor de psychiatrische ziektes. Alle stromingen die een puur genetische oorsprong van psychiatrische ziektes verdedigen, zijn duidelijk verwant met de opvatting van Kraepelin.

De waanzin denken in termen van ‘de psychotische structuur’ zoals Jean Bergeret en bepaalde psychoanalytici gedaan hebben, komt neer op het innemen van een positie die zeer dicht staat bij het conceptualistische gezichtspunt van Kraepelin: voorafgaande psychische structuren maken het wezen van individuen uit en zouden decompenseren op een wijze die eigen is aan elk van hen. Het individuele psychisme zou zich kristalliseren volgens breuklijnen die vervolgens niet meer kunnen veranderen. Het aantal verschillende structuren wisselt al naargelang de auteur. Bepaalde auteurs beperken zich tot een psychotische structuur en een neurotische structuur, terwijl anderen er een derde, borderline of pervers, aan toevoegen. De psychotische structuur zou decompenseren op een psychotische wijze: waan en hallucinatie. De neurotische structuur op haar beurt zou decompenseren volgens de symptomen die beschreven zijn bij de verschillende neurosen: angst, hysterische symptomen, obsessionele symptomen, etc. De stabiliteit van die psychische structuren zou voor de persoon een onmogelijkheid impliceren om ze te veranderen: men zou dus niet van een neurotische naar een psychotische structuur, of omgekeerd, kunnen overgaan eens dat de eigen persoonlijkheid georganiseerd is in de ene of andere richting.  De oorzaak van die structuur evenals het moment waarop die psychische structuur gevormd wordt, blijven onduidelijk. Bepaalde auteurs stellen dat de structuur tot stand komt vanaf de geboorte of zelfs daarvoor, in functie van erfelijkheid, de relaties met de ouders, maar ook onder de invloed van frustraties, traumatismen of nog conflicten die men meemaakte. De verdedigingsmechanismen van de persoon zouden de psychische structuur in functie van al die elementen organiseren.

Of het nu binnen de limieten van de normale sociale normen dan wel in het veld van de psychiatrische pathologieën is, elke psychische structuur bepaalt een wijze van in de wereld zijn; die verhouding tot de anderen en tot de omgeving is permanent en onveranderlijk. Die notie van structuur vormt dus een manier om het psychisme te substantifiëren. Eens die structuur gevormd is, hebben andere toevalligheden en levensgebeurtenissen er geen enkele invloed meer op. De structuur volgt haar evolutie en de verschillende levensgebeurtenissen kunnen ze eventueel stabiliseren of doen decompenseren, maar ze kunnen ze in geen geval veranderen. De psychoticus kan ofwel wanen en hallucineren ofwel werken en een gezin hebben: hij blijft hoe dan ook psychotisch. Alles wat hij zal ondernemen en wat hem zal overkomen, zal vanaf nu onlosmakelijk verbonden zijn met dit statuut van psychoticus: men zal spreken van de taal van de psychoticus, van de overdracht van de psychoticus, van de liefde bij de psychoticus, van de seksualiteit van de psychoticus, etc. De schematische voorstelling van die  ‘structuur ‘ zou dus de volgende zijn: of hij nu waant of werkt, eens hij gestabiliseerd is, blijft hij een  ‘psychotische ‘ substantie.

4. De DSM, een sceptische classificatie

Voor de sceptische systemen staan de regels in relatie tot de subjectiviteit van de spreker of van een gemeenschap van sprekers (een volk, de leden van een beroepsgroep, de statistieken, etc.). Zij kunnen geen natuurlijke classificatie gronden, maar kunnen classificatiemodellen van andere systemen lenen. Zo kan een sceptisch systeem classificeren op dezelfde manier als een natuurlijke classificatie. Het is dat wat de DSM doet. We gaan de hele geschiedenis van de DSM hier niet overdoen; herinneren we er enkel aan dat zijn huidig paradigma tot stand is gekomen vanaf de DSM-III in 1980. Dr. Melvin Spitzer werd gevraagd om het probleem van het gebrek aan betrouwbaarheid van de omschrijvingen van de mentale ziektes van de DSM-II op te lossen (de concordantie tussen de diagnoses die gesteld werden door verschillende geneesheren bij dezelfde patiënten was uiterst onvoldoende). Hij denkt dan dat wat iedereen deelt, de pure observatie van de klinische tekens is. Om de talloze conflicten tussen de scholen met betrekking tot de oorzakelijkheid van de psychiatrische fenomenen te vermijden, kiest hij voor een  ‘a-theoretische benadering met betrekking tot de etiologie of de fysiopathologie, met uitzondering van de stoornissen waarvoor deze duidelijk vastgesteld zijn.’ 4  Dat is een fundamentele stellingname die aanzienlijke gevolgen heeft: de diagnoses worden vanaf dan losgemaakt van elk etiologisch of fysiopathologisch idee. Men maakt abstractie van de vragen rond oorzakelijkheid om zich te beperken tot de loutere observatie die Spitzer zich als eenduidig en universeel gedeeld door iedereen voorstelt. Door elk idee van causaliteit uit te sluiten, maakt de DSM zich dus los van elk idee van (neurologische, psychische of andere) substantie of van een substantie die veranderd wordt door toevalligheden (neuroplasticiteit, interacties met de omgeving) om zich te beperken tot de observaties van de verschillende actoren. Het systeem dat aan de basis ligt van de DSM, is geen dogmatisch systeem (de pathologieën worden niet beschreven als entiteiten met een etiologie en een evolutie), geen intuïtionistisch systeem (er is geen sprake van een methode van constructie van de diagnostiek) maar wel een sceptisch model. En sedert de DSM-III stemt het principe voor de herziening van het handboek steeds overeen met hetzelfde model: een zeer groot aantal psychiaters geven hun advies, dikwijls gebaseerd op statistische gegevens, en de redactieraad wordt opgeroepen om een compromis te vinden onder hen, maar ook met de verschillende drukkingsgroepen, de farmaceutische firma’s, de verzekeringsmaatschappijen, etc. De DSM classificeert noch ideeën, noch substanties maar oordelen van verschillende betrokkenen betreffende de frequentie van dit of dat symptoom in deze of gene stoornis. Ten slotte, die oordelen variëren naar gelang de evolutie van de vereniging, wat de opeenvolging van de verschillende edities verklaart. Het is niet meer dan een classificatie door accumulatie en uitbreiding. Daar hij a-theoretisch wil zijn, verdraagt hij geen enkele andere norm dan de consensus. 

Maar in zijn actueel paradigma laat de DSM niet toe het onderzoek of de Evidence Based Medecine erop te baseren. Dat was de hoofdreden van de nood aan een nieuwe herziening en het verschijnen van de DSM-V. Naast de verandering van bepaalde diagnostische criteria, de verdwijning van bepaalde stoornissen en de toevoeging van nieuwe pathologieën bestaat de grote conceptuele verandering van de nieuwe editie in de poging om voorzichtig de a-theoretische positie, geldend in de voorafgaande edities sinds de DSM-III, te verlaten. Bepaalde stoornissen worden gegroepeerd in functie van een etiopathogenese die als gemeenschappelijk wordt aangenomen. En de auteurs drukken duidelijk hun wens uit te komen tot de constructie van een classificatie die gebaseerd is op genetische, biologische markers of voortbouwt op cerebrale beeldvorming. De DSM-V zou zich dus willen baseren op etiopathogenetische beschouwingen. Die verandering toont een wil aan om die classificatie dichter bij de neurowetenschappen te brengen. Door die evolutie sluit de psychiatrie zich weer aan bij zijn oude droom van een causaliteit van de orde van de neurobiologie en van een classificatie die ermee overeenstemt. Er zit een zekere logica in het gegeven dat een classificatie met wetenschappelijke ambities weer aanknoopt met theorieën over een neurobiologische causaliteit. Een classificatie die wetenschappelijk wil zijn, maar zich a-theoretisch verklaart op het niveau van de etiologie, is onzin. De heersende logica is dus van zeer geleidelijk aan te proberen van een positie die te sceptisch geworden was, te verlaten om dichter te komen bij het nominalisme van de dingen, eigen aan de neurowetenschappen. Ongetwijfeld toont de DSM-V een vermoeidheid met betrekking tot de praktijk van het compromis onder de verschillende betrokkenen. Bovendien lijkt er een besef te ontstaan dat de tijdelijke validiteit (de DSM verandert ongeveer alle tien jaar) van die overeenkomsten totaal strijdig is met zijn wetenschappelijke pretenties.

5. Een intuïtionistische classificatie

Het is niet gemakkelijk om een classificatie te construeren die geen classificatie is van substanties (‘de ziekelijke soorten’) of van ideeën van het naturalistische type, noch een sceptische classificatie (‘iedereen classificeert volgens zijn ervaring of zijn statistieken’). Een classificatie die steunt op het intuïtionisme daarentegen vereist dat het denkproces in de definitie of omschrijving geïmpliceerd wordt en dat de omschrijving en classificatie niet uitmonden in een voorstelling van de pathologieën maar in een presentering, waarbij stilzwijgend wordt aangenomen dat de omschrijvingen niet verstarren en dat ze permanent gedragen worden door de beweging van het denken. Dit heeft Jacques Schotte, aan wie we in 2006 een werk weidden, proberen doen. We gaan niet opnieuw het gehele denken van Schotte met betrekking tot het probleem van de psychiatrische nosografie uit de doeken doen. We beperken ons tot een snelle samenvatting met het risico onvolledig te zijn en helderheid te missen.

In een eerste tijd herneemt Schotte het systeem van de driftmatige vectoren van Leopold Szondi. Szondi heeft een enorm genealogisch onderzoek bij talrijke families uitgevoerd. Hij poogde zo de genetische overerving van factoren die ons mentale leven bepalen, te verhelderen. In de loop van dat onderzoek evolueerde zijn opvatting van de overerving en hij gaat geleidelijk aan over van de idee van constitutie naar dat van lot en keuze. Hij stelt vervolgens de vraag naar de determinering van die keuzes en beroept zich dan meer direct op Freud door aan hem het concept van de drift te ontlenen. De drift is wat drijft tot kiezen; hij is de stuwende kracht van de keuze. Drift en lot zijn verbonden, want het lot is bepaald door de keuzes en de keuzes zijn gemotiveerd door de driften. Szondi breidt die notie van keuze uit tot registers die het lot van een mens bepalen: liefdeskeuzes of vriendschappelijke keuzes, professionele of artistieke keuzes, maar ook  ‘keuze’  van een pathologie. Vervolgens verduidelijkt hij dat elke driftmatige behoefte oorspronkelijk  ‘ambitendent’ is, met andere woorden verdeeld tussen twee tegengestelde tendensen. Zo komt men uit bij een driftmatig systeem dat samengesteld is uit vier driften (of vectoren: S, P, Sch, C), die elk zelf gevormd worden door twee behoeften (bv. h en s voor de seksuele drift, die op hun beurt elk twee tendensen (positief of negatief, b.v. h+ en h-) kennen – hetzij vier driften, acht behoeften en zestien tendensen (tabel 1).

Tabel 1. Het driftensysteem met zijn behoeften en tendensen 

De constituerende elementen van het lot, die dus afhankelijk zijn van de driften, zijn terug te vinden binnenin eenzelfde familie. Het zijn ofwel de psychiatrische ziektes, ofwel datgene dat toelaat ze te vermijden: te weten de culturele keuzes, de beroepen of ook de artistieke activiteiten. Szondi stelt zo overeenkomsten vast tussen vormen van pathologie en vormen van humanisering, die zowel gesocialiseerde uitingen als gesublimeerde uitingen kunnen betreffen.

Dit systeem biedt zo een belangrijk alternatief voor de klassieke psychiatrische classificaties. Haar voornaamste belang is zijn  ‘antropologische ‘ of  ‘pathoanalytische ‘ dimensie: Szondi baseert zich op het concept van de drift en verbindt zo de psychiatrische pathologieën met specifiek menselijke problematieken en activiteiten. De pathologieën zijn niet enkel verbonden met die activiteiten, maar onthullen bovendien de specifiek menselijke problematiek. Van dan af kan er geen sprake meer zijn van de pathologieën te scheiden van de geestelijke gezondheid. Er is geen duidelijke scheiding meer tussen pathologie en gezondheid, tussen pathologie en menselijke activiteiten. Nochtans wordt een nosografie behouden. Szondi sluit zo aan bij de antropologische tendens van Freud. De nosografie zal voortaan geen verzameling van ziektes of van syndromen meer zijn die gedefinieerd worden vanuit sociale en culturele normen, maar zal voor eens en altijd bepaald worden door een begrensd aantal universeel menselijke probleemstellingen (tabel 2).
 

Tabel 2. De antropologische of pathoanalytische dimensie

Szondi droomde ervan om, door middel van zijn systeem, de  ‘Lineus van de driften ‘ te worden. Hij hoopte dat zijn tabel van de driften ooit het equivalent voor de psychiatrie zou worden van wat de tabel van Mendelejev voor de chemie is. Zijn benadering blijft in elk geval dogmatisch: door middel van een test classificeert hij de pathologieën op een manier die naturalistisch wil zijn.

Onder meer onder invloed van de fenomenologie, Viktor von Weiszäcker 5  en August Deese 6  weigert Schotte de naturalistische en dogmatische positie. Hij probeert op een intuïtionistische manier na te denken over het probleem van de nosografie. Dat brengt hem ertoe een classificatie gebaseerd op de verzamelingenleer te verlaten om een classificatie te construeren waarin de termen met elkaar verbonden zijn zoals in een circuit. Hij weigert een dogmatische en uitwendige classificatie waarbij de dingen niet met elkaar in verband staan. Hij wil een ordening op punt stellen die een interne wet volgt; die wet fundeert het systeem in zichzelf en doet het vanaf dan bestaan. Schotte gaat dus de hele tabel van Szondi veranderen om er beweging in te brengen, maar vooral om een koppeling te maken tussen de pathologieën door middel van circuits (Tabel 3).
 

Tabel 3. De driftcircuits

Merken we op dat die driftcircuits ook voorgesteld kunnen worden door een tabel met twee ingangen waarin te zien is hoe elke vector zich ontwikkelt van zijn eerste positie naar de vierde. (Tabel 4). Men kan de letters aanvullen met een omschrijving van de inhoud van de driften (tabel 5).

 Tabel 4. De ontwikkeling van de vectoren

Tabel 5. Beschrijving van de behoeften en hun tendensen

De pathologieën worden dan een beklemtoning of een fixatie van die tendensen. Men kan dan de oefening maken de tendensen te vervangen door de pathologieën die slechts een beklemtoning ervan zijn; daarbij kan met zich beroepen op het werk van Michel Legrand (Tabel 6).

We kunnen lang uitweiden over de vele overeenkomsten tussen de driftvectoren van Szondi en de pathologieën. Maar dan verwijderen we ons van ons oorspronkelijk voornemen, met name beschrijven hoe Schotte toelaat van de nosografie in de psychiatrie op een radicaal andere manier op te vatten. In dat perspectief laat de introductie van de driftcircuits in de kern van de driftentabel Schotte toe om de nadruk te leggen op de dimensie van de koppeling tussen de driftvectoren en het idee dat normaliteit of psychische gezondheid afhangt van een zekere beweeglijkheid van het driftleven. Bij een persoon in  ‘goede geestelijke gezondheid’‘ zouden de driften voortdurend in beweging zijn, terwijl de pathologie gekenmerkt zou zijn door de fixatie of versterking van de drift op een bepaald punt in het circuit. In tabel 6 ziet men dat de tabel van Szondi werkelijk een systeem van combinaties wordt met verstrengelingen van de ene pathologie met de andere. Een pathologie wordt niet meer gedefinieerd in vergelijking met andere pathologieën. We hebben het domein van de natuurlijke classificatie, waar de pathologieën naast elkaar bestaan, verlaten, om de articulatie van een unieke structuur te ontdekken waarbinnen de pathologieën met elkaar in verband staan:  ‘Er zijn niet zozeer, zoals ze gewoonlijk genoemd worden, maniakalen, sadisten, hysterici, schizofrenen, etc., talloze ‘categorieën’ van zieken die geclassificeerd worden volgens deze of gene criteria die min of meer extern aan de psychiatrie zijn, maar [er zijn] vooral categorieën die zowel het denken als het zijn betreffen.’ 7  

Er is geen sprake meer van verzamelingen, zoals ze klassiek voorkomen in de psychiatrische nosografie (de groep van de psychosen, of van de stemmingsstoornissen met de eindeloze debatten over de vraag in welke verzameling de melancholie, de paranoia of de maniakale fase met wanen… ondergebracht moet worden), die aan elkaar grenzen, die elkaar raken in doorsneden of waarbij de ene groep de andere insluit. De vormen van pathologie staan met elkaar in verband, in netwerken maar niet als verzamelingen. De mentale ziekten worden niet langer één per één beschreven, partes extra partes, onafhankelijk van elkaar en zonder enig verband met kenmerken, kwaliteiten of moeilijkheden die eigen zijn aan het mens-zijn.

Wat aan de nosografie van Schotte een intuïtionistisch karakter geeft, is dat die constructie een reflexief aspect inhoudt, en het accent legt op het proces van het denken terwijl het aan het classificeren is. Zijn vertrekpunt ligt in het denken. Denken in termen van categorieën (in de zin van Schotte) impliceert een reflexiviteit op het denken zelf. De circuits, in navolging van het denken, zijn onophoudelijk in beweging. Denken in termen van categorieën en van circuits (en niet in termen van klassen of van ziekelijke soorten) laat toe van als dusdanig rekening te houden met die bewerking van definitie en van classificering die onvermijdelijk is wanneer men denkt. Dat laat toe het geheel in de interactie en het spel van de elementen onder elkaar opnieuw te mobiliseren, wat de fixatie in een diagnostiek van de orde van de etikettering verhindert. Die diagnostiek is van de orde van de presentering (‘présentification’), niet van de representatie. Het gaat over de constructies van het denken tijdens de ontmoeting met een patiënt in zijn levenscontext, niet over substanties of ideeën; dus zijn ze nooit definitief vastgelegd, maar altijd bezig zich te vormen en te hervormen.

6. Conclusie

In de psychiatrie is classificatie noodzakelijk. Niet alleen omdat de spontane beweging van het denken uitmondt in een definitie en classificatie, maar ook omdat de classificatie de psychiatrische discipline toelaat het terrein van haar specialiteit af te bakenen en de uitwisseling tussen hulpverleners en het onderwijs van haar klinische praktijk mogelijk maakt.

Weigeren om de psychiatrische pathologieën te definiëren, in navolging van de antipsychiatrische beweging, komt niet alleen neer op het vernietigen van het terrein van de psychiatrie, maar wist ook elke psychiatrische problematiek uit om hem te reduceren tot zijn dimensie van pure feitelijkheid. Het gaat er ook niet om, zoals de tendens is in het  ‘project 107 ‘, de grote hervorming van de geestelijke gezondheidszorg waarmee we geconfronteerd worden, de diagnostische vraag verloren te laten gaan in een groot geheel,  ‘de geestelijke gezondheid’, een geheel zonder enige limiet en zonder interne discriminatie en die dus de psychopathologische specificiteit miskent van de zware psychiatrische problematieken zoals de psychosen.

Het hoofddoel van dit artikel is aan te tonen op welke manier verschillende systemen verschillende wijzen impliceren om de definitie en classificatie van psychiatrische pathologieën op te vatten. In het algemeen lijkt het ons absoluut noodzakelijk dat alle hulpverleners in het psychiatrische domein zich bewust zijn van het filosofisch systeem waarop ze hun praktijk steunen. Zodoende zullen ze in staat zijn hun opvatting van de definitie en de classificatie van pathologieën, hun eventuele oorzakelijkheidswet en de plaats die hun praktijk laat aan de verantwoordelijkheid en de vrijheid van de patiënt, te bepalen.

Vanuit een andere hoek dan in ons boek gepubliceerd in 2006, hebben we eveneens de originaliteit en het belang van het werk van Jacques Schotte evenals zijn enorm belangrijke bijdrage tot de epistemologie en de psychiatrische nosografie, opnieuw verduidelijkt. In een intuïtionistische methode zoals die van Schotte kan een diagnose slechts gesteld worden in een denkproces dat geschiedt tijdens een ontmoeting met een patiënt. Het is niet langer mogelijk die diagnostiek los te koppelen van het denkproces van de hulpverlener en van zijn benadering van de zorg voor de patiënt. In de psychiatrie de diagnostiek weghalen uit de therapeutische relatie en de context reduceert hem tot een belediging.
 

 

• 1De studie van David Rosenham werd gepubliceerd in het tijdschrift Science onder de titel ‘On being sane in insane places’ (‘Over gezond zijn op ongezonde plaatsen’). Zijn studie bestaat uit twee delen. Het eerste deel steunt op de deelname van medewerkers in goede mentale gezondheid, de ‘pseudo-patiënten’, die kort auditieve hallucinaties gesimuleerd hebben met als doel opgenomen te worden. Dit gebeurde in twaalf psychiatrische ziekenhuizen van de Verenigde Staten, verdeeld over vijf verschillende staten van het land. Wanneer ze zich aanbieden in de psychiatrie moeten alle deelnemers klagen dat ze intern een stem horen die hun zegt ‘leeg’, ‘holte’ of ‘stom’, wat als hallucinatie niet erg specifiek is. Na deze ene leugen tijdens het opnamegesprek, moeten ze zich op een totaal normale manier gedragen: zij handelden normaal en verklaarden aan het verplegend personeel dat ze zich goed voelden en helemaal geen last meer hadden van hallucinaties. Zeven pseudopatiënten werden geïnterneerd voor ‘schizofrenie’ en de achtste kreeg de diagnose ‘manisch-depressief’. Hun hospitalisatie duurde tussen de 7 en 52 dagen. Om ontslagen te worden, werden ze allemaal verplicht toe te geven dat ze een mentale ziekte hadden en in te stemmen met het nemen van antispsychotica. Als antwoord op de talrijke reacties van de psychiatrische wereld op de resultaten van deze studie, verwittigt Rosenham de psychiaters en het personeel dat hij met de proef opnieuw gaat beginnen en andere valse patiënten gaat sturen. Van de 193 patiënten die ten tijde van het onderzoek werden opgenomen, werden er 41 beschouwd als ‘hoogst verdacht’ door minstens één lid van het team; 19 patiënten werden als verdacht beschouwd door twee leden van het team onder wie de psychiater. Geen enkele van de 193 individuen was echter een pseudopatiënt… Wij inspireren ons hier op het werk van. Jules Vuillemin (1920-2001). Hij was van 1944 tot 1950 onderzoeker aan het CNRS, van 1950 tot 1962 professor aan de Universiteit van Clermont-Ferrand en tenslotte gewoon hoogleraar van de leerstoel Filosofie van de kennis aan het Collège de France. Hij was een van de eerste Franse filosofen die zich interesseerden in de analytische filosofie en die het denken van Bertrand Russell of van Willard Van Orman Quine in Frankrijk introduceerde. Het is vanuit deze analyse van de taal dat Vuillemin de verschillende filosofische systemen probeert te onderscheiden en classificeren
• 2Enkel een dogmatisch systeem kan een stabiele natuurlijke classificatie gronden. De voorwaarde opdat een ding voorwerp van een natuurlijke classificatie zou kunnen zijn, is dat het een voldoende ontologisch fundament heeft. Om ziekten voldoende stabiliteit te waarborgen moet men ze dan beschouwen als substanties en meteen een geheel van definities of omschrijvingen opstellen om een natuurlijke classificatie mogelijk te maken. In de systemen die hier onderzocht worden (intuïtionisme en scepticisme), wordt het funderen van een puur natuurlijke classificatie verhinderd door het in rekening brengen van de subjectiviteit van de spreker. De dingen die op zichzelf geen ontologische basis meer hebben, kunnen geen object van een echte natuurlijke classificatie meer zijn. Daarentegen verhindert niets dat de methode van het intuïtionisme of het oordeel van de scepticus toch een classificatie construeert. Maar het gaat dan altijd om een artificiële classificatie, in niets vergelijkbaar met de echte wetten van de dogmatische classificatie.
• 3KRAEPELIN, E. Leçons cliniques sur la démence précoce en la psychose maniaco-dépressive. Paris : L’Harmattan, 1997, p. 11.
• 4DSM-3-III-R, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Paris: Masson, 1989, p. XXVI (introduction).
• 5Viktor von Weizsäcker studeerde geneeskunde en werd de leerling van Johannes von Kreis. Die laatste bracht hem de grondbeginselen van de psychofysica bij evenals van het laboratoriumonderzoek. Von Weizsäcker volgde het onderwijs van Wilhelm Windelband en van Heinrich Rickert. Hij legde snel nauwe verbanden tussen zijn medische praktijk en bepaalde epistemologische en antropologische reflecties. Zijn vriendschap met de filosofen Franz Rosenzweig en Martin Buber was beslissend voor de oriëntatie van zijn denken; het is trouwens onder invloed van die vriendschap dat hij het onderzoek in de psychofysica verliet om zich om te scholen naar interne geneeskunde. In 1922 werd von Weiszäcker belast met de leiding van het departement neurologie van de faculteit waar hij in 1940 benoemd werd tot gewoon hoogleraar. Twee van zijn belangrijkste werken zijn Der Gestaltkreis (1933) en Pathosophie (1956). Het zijn eveneens de enige twee werken van hem die in het Frans vertaald werden. In 1958 vertaalde Foucault, met de hulp van Daniel Rocher, Der Gestalkreis (Le cycle de la structure). Marc Ledoux, Cristophe Mugnier, Joris de Bisschop, Bob Maebe, Michèle Gennart en Anne-Marie Norgue hebben meer recent, in 2011, Pathosophie vertaald.
• 6August Deese is die ‘ongekende filosoof ‘ die naar mijn weten enkel Jacques Schotte regelmatig citeert. Men weet maar zeer weinig over hem (geboren in 1928). Schotte volgde lessen bij hem aan de Universiteit van Freiburg. Hij heeft geen enkel geschrift nagelaten: ‘Geen zin, geen woord’ zegt Schotte die hem beschrijft als de ‘filosoof van de derde dimensie van de fenomenologie’ (Schotte, J; Un parcours. Rencontrer,relier, dialoguer, partager. Editons Le Pli, 2006, p.123-4).
• 7SCHOTTE, J. Notice pour introduire le problème structural de la Schiksalanalyse,. In SCHOTTE, J. Szondi avec Freud . Bruxelles, De Boeck-Wesmael, 1990, p. 31-32.