Zoeken

Het herstelconcept

Joris Leys
Psychiatrie & Verpleging

Het ontstaan van het herstelconcept

Midden jaren ’90 van de vorige eeuw is het rehabilitatiegericht denken aangevuld met het begrip ‘herstel’ (Korevaar & Droës, 2011). Het herstelconcept bij personen met een ernstige geestelijke stoornis of het gebruik van het begrip ‘herstel’ is echter geen nieuwe, recente evolutie. Davidson et al. (2011) wijzen erop dat de basis van het herstelconcept en van de term als dusdanig meer dan 200 jaar geleden gelegd is door Philippe Pinel en zijn ‘traitement moral’ in de Parijse asielen. In de historische geschiedschrijving zijn tal van voorbeelden terug te vinden van personen die herstellen van een ernstige geestelijke stoornis. Davidson et al. (2009) verwijzen naar de voorbeelden van Percival, Judge Schreber en Clifford Beers. Ondanks die voorbeelden uit het verleden en ondanks de nodige aandacht voor het herstelconcept, blijven veel mensen ervan overtuigd dat herstellen van een ernstige psychische aandoening niet mogelijk is. Een aantal longitudinale studies toont aan dat een groot aantal personen die gediagnosticeerd zijn of opgenomen zijn omwille van schizofrenie na verloop van tijd verbeteren en minder symptomen vertonen (McCranie, 2011). 

“Er blijkt een mogelijk spanningsveld te bestaan tussen de cliëntgerichte en de professionele hulpverlenerskijk naar het herstelconcept”

De gebruikersbeweging heeft door haar groeiende belangstelling voor herstel een belangrijke rol gespeeld bij het onder de aandacht brengen van het herstelconcept in het begin van de jaren ’70. Volgens Deegan (2003) is in die periode de herstelgedachte gegroeid vanuit die ‘psychiatric survivor movement’. Tijdens die periode wordt de gebruikersbeweging versterkt met enkele wettelijke grondslagen die voortvloeien uit de gehandicaptenrechten, de anti-discriminatie en de burgerrechtenbewegingen (Borg, 2007). Grote maatschappelijke betrokkenheid en kritiek op de gevestigde orde nemen de bovenhand. Die evolutie binnen de gebruikersbeweging of de patiëntenbeweging komt eerst op gang in de Verenigde Staten, maar waait al snel over naar Europa. Ook in de psychiatrie laten kritische behandelaars, verpleegkundigen, patiënten en familieleden van zich horen. Dat is de aanleiding voor het ontstaan van de patiëntenbeweging in de geestelijke gezondheidszorg. Vanuit de patiëntenbeweging wordt er gepleit voor een betere rechtspositie voor de patiënten en bovendien worden eigen ideeën ontwikkeld over de manier waarop de geestelijke gezondheidszorg hulp moet verlenen en hoe die georganiseerd moet zijn. Daarnaast ontwikkelt zich ook een nieuw bewustzijn. Lange tijd worden psychiatrische stoornissen als onomkeerbaar en hardnekkig beschouwd, wat impliceert dat de situatie van psychiatrische patiënten hopeloos is. De patiëntenbeweging maakt komaf met die kijk en benadrukt dat mensen met langdurige en ernstige psychiatrische stoornissen de begrenzingen die voortvloeien uit hun ziekte kunnen overstijgen en na verloop van tijd een vrij normaal leven kunnen leiden. Er is een groeiend geloof dat mensen kunnen herstellen. Het herstelconcept is geïntroduceerd door psychiatrische patiënten en ex-patiënten en niet door de professionele gezondheidswerkers. 

Eén van de eerste en meest geciteerd artikels rond herstel is geschreven door Patricia Deegan (1988). Daarin schrijft de auteur over haar ervaringen met haar ziekte en herstel. Bovendien geeft de auteur weer waar het verschil tussen herstel enerzijds en psyhosociale rehabillitatie anderzijds zich situeert. Het denken over rehabilitatie wordt aangevuld met het begrip herstel (Boevink, 2011).

In het licht van die ontstaansgeschiedenis is het duidelijk dat het herstelconcept gedurende een lange periode onbekend blijft bij professionelen binnen de GGZ. Het feit dat het concept zijn oorsprong kent in de patiëntenbeweging verklaart waarom aanvankelijk slechts een kleine hoeveelheid literatuur over het herstelconcept geschreven is door professionele gezondheidswerkers. De meeste artikels in de jaren ’70 en ’80 zijn geschreven vanuit het patiëntenperspectief. D    at verandert vanaf de jaren ’90, wanneer zorgaanbieders en onderzoekers  het herstelconcept beginnen te promoten. Anthony W., directeur van het Boston University Centre for Psychiatric Rehabilitation, besteedt als één van de eersten vanuit een professioneel en onderzoeksmatig oogpunt aandacht aan het herstelconcept. Anthony (1993) formuleert eveneens een definitie van herstel. Halverwege de jaren ’90 vindt het begrip ‘herstel’, wat een vertaling is van het Engelse woord ‘recovery’, zijn ingang in Nederland en België. In het Nederlandstalige taalgebied wordt het werk van Wilma Boevink vaak geciteerd. 

1.    Conceptualisering en definiëring van het begrip herstel 

Het herstelconcept is de laatste decennia erg populair geworden binnen de geestelijke gezondheidszorg. Er worden nieuwe beleidsmatregelen genomen of zorgvernieuwingsprojecten opgestart die toegespitst zijn op herstelgeoriënteerde zorg en het begrip herstel duikt veel en uitgebreid op in de (wetenschappelijke) literatuur. Het herstelconcept wordt omschreven als een idee, een nieuwe visie, een nieuw paradigma, een filosofie, een strategie, een proces,… (Bonney & Stickley, 2008; Borg, 2007). Daardoor zijn er tal van definiëringen in omloop over het herstelconcept. Binnen de verschillende definiëringen van het herstelconcept duiken telkens dezelfde elementen op. 

Deegan (1988) omschrijft herstel als ‘een proces, een manier van leven, een attitude en een manier waarop men de dagelijkse uitdagingen aanpakt. Het is geen perfect lineair proces. Het verloop is soms grillig, wij verliezen de moed, glijden terug en starten opnieuw. De nood is de uitdagingen van de ziekte tegemoet te treden en opnieuw een gewaardeerd integriteitgevoel en doel te vestigen binnen en voorbij de grenzen van de ziekte. Het verlangen is te leven, te werken en lief te hebben in een gemeenschap waarin men een significante bijdrage levert.’ 

Anthony (1993) definieert het begrip herstel als ‘een diep persoonlijk en uniek proces van verandering in iemands houding, waarden, gevoelens, doelen, vaardigheden en/of rollen. Het is een manier van leven van een meer bevredigend, hoopvol en zinvol leven ondanks de beperkingen die de aandoening met zich meebrengt. Herstellen heeft betrekking op het ontgroeien van de catastrofale gevolgen van een psychiatrische aandoening en het ontwikkelen van een nieuwe betekenis en doel in iemands leven.’ 

“Herstelprocessen hebben zelden een lineair karakter. Perioden van snelle vooruitgang, terugval en stilstand wisselen elkaar af”

Farkas (2007) geeft aan dat de definitie van Anthony enkele elementen omvat die ook terug te vinden zijn in tal van andere definities rond herstel die de voorbije vijftien jaar zijn verschenen. De werkbare elementen waarnaar in die definitie verwezen wordt, zijn het hernieuwen van de hoop en de betekenis in iemands leven, het overwinnen van stigma en andere bronnen van mogelijke trauma’s die te associëren zijn met ernstige psychische aandoeningen en het nemen van meer controle over het eigen leven. De auteur voegt daaraan toe dat het begrip empowerment, dat nauw aansluit bij het meer controle krijgen over het eigen leven, en het ‘herwinnen van burgerschap’, twee belangrijke aspecten zijn die niet expliciet vermeld staan in de definitie van Anthony. Die aspecten zijn veeleer impliciet in de definiëring terug te vinden, maar worden door de auteur wel onderkent als uiterst belangrijke elementen in het kader van herstel. 

In de beschrijving van het herstelproces door Kristiansen (2005) worden zes elementen aangehaald die in grote lijnen aansluiten bij de hierboven aangehaalde elementen. Het eerste uitgangspunt is dat personen met ernstige psychische problemen zelf in staat zijn om hun levenstraject onder controle te houden. Elke persoon doet dit op een voor hem/haar unieke manier. Het tweede uitgangspunt is de integratie van personen met psychische problemen in de samenleving. Enerzijds moeten die personen de integratie zelf nastreven en anderzijds moet de samenleving daar mogelijkheden toe scheppen. Het derde uitgangspunt is de veerkrachtigheid van mensen met psychische problemen die op elk moment in staat zijn de controle over hun eigen leven te (her)winnen. Daar valt opnieuw sterk aan te sluiten bij het empowerment concept. Het vierde en vijfde uitgangspunt verwijzen naar het continue, levenslang en unieke proces dat herstel is. Tot slot is er het zesde uitgangspunt waarbij benadrukt wordt dat de beperkingen een dagdagelijkse realiteit zijn voor de betrokkene die een inherent deel uitmaken van het leven. Personen met psychische problemen zijn ervaringsdeskundigen, zijn experts van hun eigen leven, van hun eigen realiteit en kunnen zelf aangeven aan welke ondersteuning zij behoefte hebben. 

Droës & van Weeghel (1994) beschouwen herstel als een discontinu, individueel verschillend, persoonlijk en langdurig proces. Die vier elementen zijn in meer of minder mate terug te vinden in de definiëringen van Deegan (1988) en Anthony (1993). Het discontinue karakter verwijst naar de perioden van geheel of gedeeltelijk herstel en naar de perioden van terugval die elkaar continu afwisselen. Het individuele van het herstelproces verwijst naar de individuele verschillen van elk herstelproces. Het persoonlijke verwijst naar de houding, de waarden, de doelen, de vaardigheden en de rollen van cliënten die doorheen het proces veranderen en het langdurige tenslotte gaat over  het tijdrovende karakter van een herstelproces.

Er worden verschillende begrippen aan het herstelconcept of aan de definiëring van herstel gelinkt. Die terugkerende begrippen zijn empowerment, hoop, continue/levenslang proces, autonomie, uniek levensverhaal, ervaringsdeskundigen, stigma, burgerschap of maatschappelijke integratie, veerkracht, autonomie of zelfcontrole. 

2.    Een verschillende kijk op het herstelconcept

Het herstelconcept is te bekijken vanuit twee oogpunten. Enerzijds vanuit het cliëntenperspectief: de gebruiker of cliënt ervaart zelf wat zijn psychische noden zijn en wat herstel voor hem/haar persoonlijk inhoudt. Glover (2008) spreekt in die context over het kijken naar herstel vanuit de “leefervaring” (vrije vertaling van “lived experience”) van een cliënt. Herstel is te omschrijven als een succesvolle voorwaartse beweging, voorbij het premorbide niveau van functioneren waarbij er actieve betrokkenheid nodig is van de persoon in kwestie. Er wordt benadrukt dat het herstel een voortdurend, verderlopend proces is met een niet-lineair karakter, waarbij de ups en downs bijdragen tot de rijkdom van een herstelproces. Herstel focust op participatie binnen alle facetten van het leven en op betekenisvolle relaties die significant bijdragen tot herstel. Davidson (2009) plaatst die perceptie naar herstel in een context van “in herstel zijn”. In herstel zijn impliceert het bij momenten opnieuw (h)ervaren van symptomen op een dusdanige manier dat de kwaliteit van leven of het eigenwaardegevoel van een persoon niet ondermijnd worden. Ten slotte wordt een crisis aangezien als een actief aspect binnen het herstelproces waaruit een persoon meer kan leren en zich verder ontplooien (Glover, 2008). Slade (2009) verwijst in deze context naar persoonlijk herstel. 

GGZ Nederland (2009) vat het herstel vanuit cliëntperspectief als volgt samen: 
“Unieke persoonlijke processen, waarbij mensen met een psychische aandoening proberen de draad weer op te nemen, de regie te hervinden en hun leven opnieuw inhoud en richting te geven. Hier staat de psychologische invalshoek van een veranderende identiteit op de voorgrond. Herstel is vanuit dit oogpunt geen uitkomst, maar een langdurend proces waarin aspecten als (persoonlijk) welzijn, leren leven me de aandoening en de kwaliteit van leven centraal staan. Herstel is vanuit dit perspectief dan ook niet hetzelfde als ‘genezing’.”


Naast het cliëntenperspectief is het herstelconcept eveneens te benaderen vanuit medisch-wetenschappelijk perspectief.  In die zienswijze wordt herstel opgevat als een specifieke uitkomstmaat van de hulpverlening (GGZ Nederland, 2009). Herstel wordt beschreven als het terugkeren naar het premorbide niveau van functioneren, waarbij de hulp van anderen noodzakelijk is (Glover, 2008). Daarbij ligt de focus op het afnemen van symptomen, het verbeteren van functioneren en op het verminderen van terugval (GGZ Nederland, 2009). Herstel wordt dus gezien als een eindpunt, dat bereikt wordt via een vooraf vastliggend, lineair proces. De nadruk ligt op behandeling(sprogramma’s) die aangeboden worden tot een persoon geen actieve symptomen meer ervaart. Een crisis wordt beschreven als een falen of herval. Davidson (2009) spreekt in die context over “het herstellen van” een ernstige geestelijke aandoening, terwijl Slade (2009) dat benoemt als klinisch herstel. GGZ Nederland omschrijft dat als het kijken naar herstel vanuit medisch-wetenschappelijk perspectief. Boevink (2006) wijst in haar eigen werk op het kijken vanuit verschillende oogpunten naar het herstelconcept. Zij beschrijft hoe zij zich samen met Jos Droës voornam om het herstelconcept verder uit te werken. De doelen van de auteur en Jos Droës verschillen echter. 


“Jos Droës deed dit vanuit zijn oogpunt als psychiater. Hij had een hulpverleningspubliek voor ogen en zag in het herstelconcept een middel om hen iets beter te laten begrijpen wat er met hun cliënten aan de hand was. Ikzelf had vooral patiënten en hun empowerment voor ogen.” 


Uit het voorgaande blijkt dat er een mogelijk spanningsveld bestaat tussen de cliëntgerichte en de professionele hulpverlenerskijk naar het herstelconcept. Een groot punt van kritiek op de ‘professionele hulpverlenerskijk’ op het herstelconcept, is de overwegend traditionele en medische kijk van waaruit naar het herstelconcept gekeken wordt. Daarbij wordt het concept veelal vereenzelvigd met genezing, het verdwijnen van symptomen en de terugkeer naar een vroeger niveau van functioneren (Glover, 2008). Heel wat auteurs nemen een duidelijke stelling in tegen die traditionele en medische visie en geven aan dat het herstelconcept niet mag en kan herleid worden tot een synoniem van genezing. In de beide definiëringen van Deegan (1988) en Anthony (1993) wordt duidelijk benadrukt dat het begrip ‘herstel’ niet synoniem staat voor het begrip ‘genezen’. Deegan (1993) geeft dit krachtig weer: 
“Eén van de lessen die ik moest leren, is dat herstel niet hetzelfde is als genezing. Nadat ik er 21 jaren mee geleefd heb, met deze ziekte, is ze nog steeds niet overgegaan. Dus veronderstel ik dat ik nooit zal genezen, maar dat ik herstellende ben. Herstellen is een proces, geen eindpunt of doel.”


Dit spanningsveld is in onderstaand schema weergegeven. 
 

Korevaar & Droës (2011) bieden een mogelijkheid om dat spanningsveld te ontmijnen. Die auteurs omzeilen de twee tegenstrijdige benaderingen door naar vier aspecten te verwijzen waarbinnen herstel zich situeert: herstel van de gezondheid, herstel van de activiteiten, herstel van de participatie en herstel van de persoon. Het herstel van de gezondheid is te koppelen aan het veeleer medisch-wetenschappelijke perspectief waarbij ‘het herstellen van’ of het klinische herstel op de voorgrond staat. Het herstel van de persoon daarentegen, vindt aansluiting bij het cliëntenperspectief waarbij het ‘in herstel zijn’ of het persoonlijke herstel centraal staat. De twee laatste aspecten, het herstel van de activiteiten en van de participatie, zijn te koppelen aan beide perspectieven.  
Bovenstaand beschreven spanningsveld tussen de zogenaamde ‘objectieve’ experten of het professioneel perspectief en de ‘subjectieve’, persoonlijke of het cliëntenperspectief vertaalt zich zowel naar het herstelonderzoek als naar de organisatie van de zorg. Bij het voeren van herstelonderzoek of bij de uitbouw van de zorgorganisatie is het belangrijk om na te gaan vanuit welk leidend principe gekeken wordt naar het herstelconcept. Het leidend principe kan vertrekken vanuit het cliëntenperspectief of vanuit professioneel perspectief. Recentelijk worden er steeds meer pogingen gedaan om beide perspectieven op elkaar te laten aansluiten.  

Fasen in het herstelproces

Het herstelproces is voor iedereen een persoonlijk en individueel proces. Onderzoek naar de herstelprocessen toont aan dat er verschillende fasen te onderscheiden zijn. Herstelprocessen hebben zelden een lineair karakter. Perioden van snelle vooruitgang, terugval en stilstand wisselen elkaar af. Het herstelproces vertoont in sommige gevallen een grillig verloop waarbij de persoon in herstel soms naar een voorgaande fase terugkeert of plots de onverwachte stap zet naar een volgende fase. In sommige herstelprocessen zijn de fasen nauwelijks van elkaar te onderscheiden. Als hulpverlener is het belangrijk om die verschillende fasen te leren onderkennen. Weten in welke fase een persoon in herstel zich situeert, helpt de hulpverlener die persoon beter te begrijpen en maakt het mogelijk om de aangeboden ondersteuning beter te laten aansluiten op de werkelijke noden van de persoon in herstel. 
In de literatuur komen verschillende faseringen van herstelprocessen naar voren. Wilken & Den Hollander (1999) verwijzen naar een herstelproces dat globaal bestaat uit drie fasen: stabilisatie, heroriëntatie en reïntegratie. Hendriksen-Favier et al. (2012) verwijzen naar de faseringen van het herstelproces zoals beschreven door Young en Ensing uit 1999: loskomen uit de ziekte, terugvinden wat verloren is en verbeteren van de kwaliteit van leven. De faseringen van het herstelproces die Gagne (2004) in kaart bracht, worden momenteel in de recente literatuur als een ‘standaard’ gebruikt (Hendriksen-Favier et al., 2012): overweldigd worden door de aandoening, worstelen met de aandoening, leren leven met de aandoening en leven voorbij de aandoening. 

  • Overweldigd worden door de aandoening

Bij een ernstige psychiatrische ziekte is er sprake van controleverlies en desintegratie. Het leven wordt op zijn kop gezet (Wilken & D’Hollander, 1999). De persoon is ontredderd, verward en overweldigd door de symptomen van zijn/haar ziekte. De persoon in kwestie komt terecht in een overlevingsmodus en probeert zich zowel fysiek en mentaal staande te houden. Gevoelens van machteloosheid, hopeloosheid en isolement van zichzelf, anderen en de omgeving staan centraal (Hendriksen-Favier, A, Nijnens, K., Van Rooijen, S.,2012). Wilken et al. (1999) geeft aan dat de patiënt in een patiëntenrol terecht komt, waarbij de andere sociale rollen naar de achtergrond verdwijnen. 

  • Worstelen met de aandoening

Tijdens de tweede fase wordt het voor de persoon duidelijker welke de consequenties van zijn ziekte zijn. Volgens Wilken et al. (1999) verschuift de aandacht van de persoon naar een heroriëntatie. Er is bij de persoon nog steeds de angst aanwezig om opnieuw overmand te worden door de ziekte, maar tegelijkertijd stelt hij zich de vraag hoe hij met de ziekte kan leven. De persoon worstelt met zijn gebrek aan vertrouwen en moet opnieuw zoeken naar de eigen identiteit (Hendriksen-Favier et al., 2012). Wilken et al. (1999) verwijzen daarbij naar een verwerkingsproces dat bij de persoon op gang komt, waarbij verschijnselen als ontkenning, wanhoop, woede en rouw kunnen optreden. Er is sprake van rolverwarring en er zijn mogelijk aanpassingsproblemen. Van groot belang is de worsteling met het zingevingsvraagstuk: wat is de persoonlijke zin en betekenis van de ziekte voor mijn leven? In de loop van dit verwerkingsproces ontstaat er gaandeweg meer rust en controle. De aandacht van de persoon verschuift van wat (nog) niet kan naar wat wel kan en er wordt gezocht naar copingstrategieën: ‘Hoe kan ik het beste omgaan met mijn ziekte, stoornissen en beperkingen? Welke (coping)vaardigheden zijn daarvoor nodig? Welke sociale rollen kunnen hersteld worden, welke vaardigheden kunnen weer opgepakt worden?’. Zo ontstaat er gaandeweg een nieuwe houvast, een nieuw levensperspectief (Wilken et al., 1999). 

  • Leren leven met de aandoening

Tijdens de derde fase neemt het vertrouwen van de persoon in herstel toe. De persoon ontdekt gaandeweg hoe hij met zijn aandoening kan omgaan doordat de copingvaardigheden worden geoefend en versterkt. De persoon in herstel ontdekt zijn nieuwe ‘zelf’ en leert zijn kwaliteiten en beperkingen kennen (Hendriksen-Favier et al., 2012). In die fase wordt de biografische levenslijn volgens Wilken at al. (1999) langzaam hersteld. Er is sprake van re-integratie op meerdere niveaus: psychisch, sociaal en maatschappelijk. Het contact met de wereld wordt hersteld. De persoon in herstel gaat de vaak moeilijke weg op van het leren leven binnen het nieuwe perspectief. De cliënt stelt zichzelf centraal binnen zijn eigen herstelproces. Steun en houvast van anderen zijn in dit proces onontbeerlijk.  Sociale contacten worden opgebouwd en de dagelijkse werkzaamheden krijgen weer vorm. Daardoor ontstaat er doorheen het herstelproces meer autonomie en handelingscompetentie. 

  • Leven voorbij de aandoening

De aandoening van de persoon in herstel verzeilt steeds meer op de achtergrond. Bij het stellen van nieuwe doelen in het leven wordt er nog rekening gehouden met de aandoening maar die staat niet langer centraal. De persoon is opnieuw in staat om verbondenheid met anderen te voelen, de eigen capaciteiten te onderzoeken en de eigen talenten op verschillende terreinen te ontdekken en in te zetten (Hendriksen-Favier et al., 2012).

3.    Herstelbevorderende en herstelbelemmerende factoren

Korevaar en Droës (2011) stellen dat er steeds meer onderzoek wordt uitgevoerd naar herstelbevorderende en herstelbelemmerende factoren. De auteurs refereren naar verschillende, internationale onderzoeken. De herstelbelemmerende factoren die in de literatuur worden weergegeven zijn (Boevink & Droës, 2005; Droës & Korevaar, 2011; Griffioen & Van der Ploeg, 2011): 

  • Ontbreken meest basale levensvoorzieningen.
  • Inadequate behandeling symptomen.
  • Geen toegang tot langdurige hulp en goede therapie.
  • Middelenmisbruik.
  • Traumatische ervaringen.
  • Onwaardige behandeling door anderen.
  • Lage verwachtingen.
  • Gebrek aan vertrouwen.
  • Gevoelens van hopeloosheid bij belangrijke anderen.
  • Ontbreken van kansen op het innemen van gewaardeerde sociale rollen.
  • Gebrek aan informatie over bruikbare copingstrategieën ten aanzien van psychische klachten.
  • Stigma.
  • Schaamte.
  • Financiële armoede.
  • Gebrek aan kansen.
  • Laissez-faire gedachte bij hulpverlening.
  • De herstelbevorderende factoren zijn (Boevink & Droës, 2005; Droës & Korevaar, 2011; Griffioen & Van der Ploeg, 2011):
  • Acute stabilisatie bij crisis.
  • Toegang tot juiste (goede) behandeling en therapie.
  • Vervullen van de meest basale behoeften.
  • Aanwezigheid en ondersteuning van betrokken en competent persoon die bovendien begrijpt wat de persoon in kwestie doormaakt.
  • Hoop.
  • Acceptatie.
  • Copingvaardigheden.
  • Vaardigheden om met een dreigende terugval om te gaan.
  • Zelfzorgvaardigheden.
  • Sociale vaardigheden.
  • Belangenbehartiging.
  • De moed om risico’s te nemen.
  • Begeleiding bij werk en opleiding.
  • Bevredigend werk en relaties.
  • Diversiteit in gewaardeerde rollen.
  • Financiële zekerheid.
  • Intimiteit.
  • Spiritualiteit. 

4.    Herstelondersteunende of herstelgeoriënteerde zorg 

De ondersteuning die vanuit de zorg geboden wordt bij het herstel van een lichamelijke of psychische aandoening is te benoemen als herstelondersteunende of herstelgeoriënteerde zorg. Tondora & Davidson (2007) definiëren de herstelgeoriënteerde zorg als datgene wat hulpverleners en rehabilitatiemedewerkers aanbieden om het herstel van een persoon te ondersteunen. Het is daarbij belangrijk om aan te geven dat de ondersteuning van herstel bij lichamelijke of psychische aandoeningen niet voorbehouden is voor professionele zorginstanties. In de praktijk wordt de persoon met een psychische aandoening ook buiten de context van de professionele zorg om door familieleden, vrienden, lotgenoten, collega’s en maatschappelijke instanties ondersteund. 
Droës en Korevaar (2011) geven in een duidelijk schema de herstelondersteunende zorg weer vanuit vier verschillende aspecten waarnaar herstel zich richt. Die vier herstelgerichte aspecten zijn te koppelen aan één of meerdere vormen van herstelondersteunende zorg en streven een bepaald resultaat na.

De Haan (2013) verduidelijkt de verschillende aspecten van herstelondersteunende zorg uit het bovenstaande schema. Het herstel van gezondheid focust op het worstelen met lichamelijke en psychische klachten, maar ook op de aanwezige krachten. Het herstel van de persoon beschrijft het proces waarbij de persoon ontdekt wie hij/zij juist is. Welke zijn iemands persoonlijke waarden en normen. In hoeverre vormen of beïnvloeden deze zijn/haar persoonlijkheid? Hoe en waar vindt die persoon de kracht om te blijven vasthouden aan zijn/haar waarden en normen? Het herstel van maatschappelijke rollen of participatie focust op het herstelaspect waarbij mensen op zoek gaan naar hun rollen in de maatschappij. Welke rollen zijn voor die persoon belangrijk? Welke rollen passen bij de identiteit van die persoon en hoe wordt de identiteit van die persoon gevormd door die rollen? Die vorm van herstel gaat verder dan het bieden van een ‘maatschappelijke plek’ door bijvoorbeeld het zoeken of vinden van werk, vrijwilligerswerk of hobby’s. Het is een zoektocht naar een plek in de maatschappij die de persoon al heeft ingenomen maar waaraan door de persoon in kwestie nog geen vorm is gegeven. Het is een verhaal, een inventarisatie van talenten, krachten en mogelijkheden. Bij het herstel van dagelijks functioneren of activiteiten gaat het niet enkel over het aanleren van vaardigheden. Dit herstel focust vooral op de dagelijkse beslommeringen zoals iemands dagritme, zelfzorg, het zorgen voor anderen en zorgen voor de leefomgeving. Uiteraard is het aanleren van vaardigheden daarbij uiterst belangrijk, maar het is wel pas de laatste stap in de zoektocht. Binnen dit luik van herstel zijn personen vooral op zoek naar wat dagelijks functioneren voor hen precies inhoud. Is het voor een persoon belangrijk om ’s morgens tijdig op te staan, welk levenstempo wil die persoon, waar legt die persoon de prioriteiten en wat geeft hij/zij uit handen en wat doet hij/zij zelf…? 

Uit de bovenstaande beschrijving van de verschillende aspecten van herstelondersteunende zorg komt naar voren dat herstelondersteuning zich vooral focust op het stellen van vragen in de plaats van het aanreiken van antwoorden.
Davidson et al. (2009) geven de volgende definitie van herstelgeoriënteerde zorg binnen instellingen:

“ Hersteloriëntatie van een instelling verwijst naar de mate waarin het personeel en het aanbod van de instelling persoonlijk herstel faciliteren of bevorderen en omvat de verschillende aspecten van de dienstverlening waarvan wordt verondersteld dit te doen.”
Herstelondersteunende zorg is alle zorg die erop gericht is om het persoonlijk herstelproces van iemand te bevorderen (de Haan, 2013). Een noodzakelijk uitgangspunt daarbij is dat herstel voor mensen met een ernstige psychische aandoening mogelijk is. Volgens Boevink is dat uitgangspunt (nog) niet gebruikelijk (Droës & Korevaar, 2011). Volgens Droës & Plooy (2010) heeft herstelondersteunende zorg de volgende concrete kenmerken: 

  • De hulpverlener is present of aandachtig aanwezig. De hulpverlener toont interesse en heeft oog voor iemands dromen, wensen, geschiedenis, levensverwachtingen, talenten…
  • De hulpverlener gebruikt zijn referentiekader op een bescheiden en veeleer terughoudende wijze. De professionele kennis die voortvloeit uit dit referentiekader wordt niet opgedrongen naar de cliënt toe, maar wordt gebruikt om aan de cliënt de juiste vragen te stellen en opties aan te bieden. 
  • De hulpverlener maakt ruimte, ondersteunt en zoekt aansluiting bij het eigen verhaal van de cliënt. De zorg richt zich naar de cliënt in kwestie en niet naar de ziekte. 
  • De hulpverlener heeft een attitude van hoop en optimisme. 
  • De eigen kracht (empowerment) van de cliënt wordt zowel op individueel als op collectief niveau herkend en gestimuleerd. De hulpverlening is gericht op zelfhulp, waarbij de eigen kracht en hulpbronnen voor steun centraal staan. ‘Wat zijn de ervaringen van de cliënt uit het verleden’ en ‘wat helpt een cliënt om op de been te blijven’ zijn daarbij mogelijke vragen..
  • Het ontwikkelen van ervaringskennis wordt door de hulpverlener erkend, benut en gestimuleerd. 
  • De ondersteuning van de cliënt door belangrijke derden wordt door de hulpverlener erkend, benut en gestimuleerd. 
  • De hulpverlener is gericht op het verlichten van lijden en het vergroten van de eigen autonomie en/of regie. 

De bovenstaande kenmerken moeten als een samenhangend geheel gezien worden. Ze zijn gebaseerd op het herstelproces van de cliënt en moeten daaraan ruimte bieden. De cliënt en zijn herstelproces zijn binnen de herstelondersteunende zorg ten allen tijde leidend.

Het concept van de herstelgeoriënteerde zorg wint in terrein. Internationaal en nationaal kiezen beleidsmakers resoluut voor de implementatie van een herstelgeoriënteerde zorg. 

De rol van professionals en hun vaardigheden 

De opkomst van het herstelconcept dwingt hulpverleners tot bezinning over hun werkzaamheden, competenties en opleidingen. Droës (2006) geeft aan dat rond drie vragen fundamentele bezinning noodzakelijk is: 

  • De professionele opleiding focust momenteel op behandel-, begeleidings- en/of rehabilitatieprocessen. De introductie van het herstelconcept plaatst het herstelproces van de cliënt centraal. In hoeverre is ‘herstelondersteuning’ identiek aan behandeling, verpleging, begeleiding en rehabilitatie?
  • De rol van de hulpverlener is in de herstelprocessen nog onduidelijk. Bij behandel-, begeleidings- en of verpleegprocessen heeft de hulpverlener de richtinggevende rol. Binnen rehabilitatieprocessen heeft de cliënt, in partnership met de hulpverlener, de regie. Bij herstelprocessen is de cliënt de enige die de richting bepaalt. Wat betekent dit voor de hulpverleners, welke nieuwe competenties dienen te worden ontwikkeld, welke competenties zijn overbodig?
  • In de zorg worden opleidingen hoofdzakelijk of uitsluitend gegeven door hulpverleners aan hulpverleners. In het herstelconcept lijkt dit uitgangspunt niet langer passend. 

De vraag dient gesteld te worden of herstelondersteuning wel bestaat en of de hulpverlener daarin een rol te spelen heeft. Uit een onderzoek bij cliënten naar elementen die hen wezenlijk hebben geholpen om het ‘herstelpad’ op te gaan, komen de volgende zaken naar voren: presentie (er zijn voor de ander met een aandachtige, niet-eisende aanwezigheid), hulp bij het maken van het eigen verhaal en het terughoudend gebruik van hulpverleningstechnieken (Boevink & Droës, 2005). Daaraan worden door de auteurs eveneens herstelcompetenties voor de hulpverlener gekoppeld. 

Er wordt aangegeven dat herstelondersteuning voornamelijk plaats vindt buiten een zorgcontext, namelijk door lotgenoten, familie, vrienden, collega’s en maatschappelijke instanties. Zoals hierboven aangehaald, hebben hulpverleners ook een plaats binnen die herstelondersteuning. De vraag rijst of herstelondersteuning zich onderscheidt van herstelondersteunende zorg. Eenvoudig gesteld is iedere herstelondersteuning die vanuit de zorg geboden wordt, te plaatsen onder herstelondersteunende zorg (Dröes, van Wel & Korevaar, 2011). 

In de Engelstalige literatuur (Sheperd, Boardman & Slade, 2008; Slade, 2009) wordt de rol van de hulpverlener binnen de herstelondersteunende zorg vaak omschreven als die van persoonlijke trainer of coach. Slade (2009) stelt dat in herstelgeoriënteerde diensten de cliënt de ultieme beslissingsnemer is. Dat betekent niet dat de herstelwerker steeds moet doen wat de cliënt zegt of vraagt. Onethisch handelen of meewerken met een individu bij het stellen van schadelijke handelingen is uiteraard onaanvaardbaar. Het codewoord voor de hulpverlener is wederkerigheid. De herstelwerker is bereid om zich naast de cliënt te plaatsen en zich ‘gevoeliger’ op te stellen. De job van een herstelwerker is veeleer het aanbieden van keuzes in plaats van het oplossen van problemen. Dit uitgangspunt plaatst de herstelwerker of de hulpverlener in een coachende rol. Die coachende houding houdt de volgende aspecten in (Slade, 2009): 

  • De veronderstelling dat de persoon competent is – of op termijn competent zal worden – om het eigen leven te beheren. Persoonlijke verantwoordelijkheid is hier het codewoord.
  • De focus ligt op het faciliteren van het herstelproces en niet op de persoon in kwestie. Coaching richt zich op hoe de cliënt kan leren leven met zijn ziekte en niet op de behandeling.
  • De rol van de coach moet het mogelijk maken om het zelf richtend vermogen van de cliënt om actief te worden, aan te wakkeren. De aanwezige krachten van de cliënt worden aangesproken en de bestaande ondersteunende relaties worden uitgebreid. 
  • De inspanningen binnen de coaching situeren zich op de doelen van de cliënt. 
  • Zowel de coach als de coachee moeten een actieve bijdrage leveren aan de werkrelatie. 
     

 

Literatuurlijst

Anthony, W.A. (1993).Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16(4), 11-23.

Boevink, W. & Droës, J. (2005). Herstelwerk van mensen met een psychische beperking en wat kunnen hulpverleners doe nom hen te ondersteunen? Psychopraxis, 7(1), 14-20. 

Boevink, W., Plooy, A., van Rooijen, S. (2006). Herstel, empowerment en ervaringsdeskundigheid van mensen et psychische aandoeningen. B.V. Uitgevrij SWP Amsterdam.

Boevink, W. (2011). Lijfsbehoud, levenskunst en lessen om van te leren. In L. Koorevaar, & J. Dröes , Handboek Rehabilitatie voor zorg en welzijn (pp. 37-50). Bussem: Coutinho.

Bonney, S. and T. Stickley (2008). "Recovery and mental health: a review of the British Literature." Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 15: 140-153.

Borg, M. and L. Davidson (2007). "Recovery as lived in everyday life." Journal of Mental Health

Boydens, J., De Boodt, M., Devliegher, J., Oosterlinck, K., Vicca, C. (2002). Gids in de geestelijke gezondheidszorgUitgeverij Vandenbroele: Brugge

Davidson, L., Drake, R.E., Schmutte, T., Dinzeo, T., Adres-Hyman, R. (2009). Oil and Water or Oil and Vinegar? Evidence-Based Medicine Meets Recovery. Community Mental Health Journal, 45, 323-332.

Davidson, L., Rackfeldt, J., Strauss, J.S. (2011). The roots of the recovery movement in psychiatry: Lessons learned. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell. 

Deegan, P.E. (1988). Recovery: The lived experience of rehabilitation. Psychosocial Rehabilitation Journal, 11(4), 11-19.

Deegan, P.E. (2003). Discovering recovery. Psychiatric Rehabilitation Journal, 26(4), 368-376.

de Haan, E. (2013). De herstelspecial. De route naar herstelondersteunende zorg: wat werkt en wat niet? GGZ Nederland.
De Hert, M., Van den Broucke, S., Van Nuffel, R. (2000). Naar een geestelijk gezonde samenleving. Kluwer

Droës, J. (2001). Rehabilitatie - effectonderzoek: een inventarisatie. Tijdschrift voor psychiatrie, 43 (2001), 621-628.

Droës, J. & Plooy, A. (2010). Herstelondersteunende zorg in Nederland: vergelijking met Engelstalige literatuur. Tijdschrift voor Rehabilitatie, 19(2), 6-17.

Dröes, J., & Van Weeghel, J. (1994). Perspectieven van psychiatrische rehabilitatie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 49 (8), 795-810.

Farkas, M. (2007). The vision of recovery today: what it is and what it means for services. World Psychiatry, 6, 2, 68-74. 

Frese, F. J., Stanley, J., Kress, K., & Vogel-Scibilia, S. (2001). Integrating evidence-based practices and the recovery model. Psychiatric Services, 52, 1462-1468.

Graste, J. (2002). Een brug slaan: rehabilitatie in de praktijk. Utrecht: Van Gorcum. 

Griffioen, J. & Van der Ploeg, G. (2011). Herstelondersteuning: van kans naar realiteit! Utrecht: Initiatiefgroep Herstelondersteuning. 
Groen, E., Meilink, M., Vromen, I. (2008). Op weg naar herstel. Theoretische onderbouwing: project ‘zelf doelen stellen’. Hogeschool van Amsterdam. Opleiding ergotherapie. 

Hendriksen-Favier, A, Nijnens, K., Van Rooijen, S. (2012). Handreiking voor de implementatie van herstelondersteunende zorg in de GGZ. Utrecht: Trimbos Instituut.

Jacobson, N., Greenley, D. (2001). What is recovery? A conceptual model and explication, Psychiatric services, 52(4), 482-485.
Korevaar, L., Droës, J. (2011 ). Handboek rehabilitatie: voor zorg en welzijn. Uitgeverij Coutinho.

Kristiansen, K. (2005). Owners of chemistry, hope and evidence. Resistance, Reflection and Change. Nordic disability research. A. Gustavsson, J. Sandvin, R. Traustadóttir and J. Tøssebro, Studentlitteratur: 89-103.

McCranie, A. (2011). The Sage Handbook of mental health and illness: The Roots, Meanings,
and Implementations of a "New" Services Movement , SAGE Publications Ltd. 

Pilgrim, D., Rogers A., Pescosolido, B. (2011). The SAGE handbook of mental health and illness, hoofdstuk 23: Recovery in mental illness: The roots, meanings, and implemnatations of a “new” services movement by McCranie A., 471-489 SAGE publications London. 

Slade, M. (2009). 100 ways to support recovery. A guide for mental health professionals. Rethink recovery series: volume 1. 
 Sterling, E.W., von Esenwein, S.A., Tucker,S., Fricks,L., Druss,B.G.(2010). Integrating Wellness, Recovery, and Self-management for Mental Health Consumers, Community Mental Health Journal, 46(2), 130-138. 
Tondora, J., Davidson, L. (2006). Practice guidelines for recovery-oriented behavioral health care. Manuscript prepared by the Yale program for recovery and community health for the Connecticut Departement of mental health and addiction services. 
Tondora, J., Miller, R., Guy, K., Lanteri, S. (2009). Getting in the driver’s seat of your treatment: preparing for your plan. Yale program for recovery and community health.
Van Audenhove, C., Vervaeke, H. (2005). Herstel en zorg in de thuissituatie. Leuven: Verhandeling tot het verkrijgen van de graad van licentiaat in de psychologie, KUL faculteit psychologie en pedagogische wetenschappen en onderzoeksgroep LUCAS.

van Wel, T., Persoon, J., Felling, B., de Vlak, G., Schijven, G. (2002). Wat is rehabilitatie? Passage, 11 (2002), 196-206.
Wilken, J.P., Den Hollander, D. (1999), Psychosociale Rehabilitatie, een integrale benadering. Uitgeverij SWP: Utrecht. 
 

Schrijf je in op onze nieuwsbrief en blijf op de hoogte