Integratieve GedragsTherapie (IGT)

De Lier is een cluster van afdelingen binnen Asster, met op het eerste zicht een divers doelpubliek. Breed benoemd richt De Lier zich tot patiënten die lijden onder stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsproblematiek, verwerkingsproblemen. De ervaring leert dat deze problematieken vaak gelijktijdig voorkomen. Dit stellen we ook vast op de Lier 4 - IGT, een van de twee dagafdelingen binnen de cluster De Lier. De uitwerking en start van het programma van De Lier 4 - IGT gebeurde in juni 2018, gelijktijdig met en complementair aan de opstart van het MBT-programma (Mentaliseren Bevorderende Therapie), de tweede afdeling voor dagbehandeling binnen de cluster De Lier.

 

Eerst de geschiedenis

De Lier 4 - IGT is ontstaan vanuit de integratie van verschillende behandelgroepen voor dagpatiënten die al vele jaren bestonden in het PC Ziekeren en het PZ Sancta Maria te Melveren. In de oorspronkelijke behandelgroepen werd vanuit uiteenlopende theoretische kaders gewerkt: het psychodynamisch denkkader, ACT (Acceptance and Commitment Therapy), de systeemtheorie. Verder was er expertise aanwezig op het vlak van oplossingsgerichte therapie, dialectische gedragstherapie, traumatherapie, gedragsactivatie ... Een indrukwekkend palet aan deskundigheid en invalshoeken.

 

Maar de afgelopen jaren vroeg niet alleen de fusie een extra investering vanwege de behandelaars. Ook de ernst en de complexiteit van de problematieken van de doorverwezen patiënten nam duidelijk toe. Dit hangt zeker samen met de vermaatschappelijking van de zorg en de hiermee samenhangende afbouw van hospitalisatieplaatsen. We hebben geen keuze meer. Enkel wie écht niet ambulant verder kan, krijgt een stoel of bed toegewezen.

 

Bijkomend lijkt er minder koudwatervrees te zijn voor dagopname dan voor volledige hospitalisatie, ook bij patiënten met ernstige problemen. Rechtstreekse opname in dagtherapie is intussen de regel geworden op de dagkliniek van De Lier. Ook een eerste “kennismaking” met de psychiatrie via daghospitalisatie komt vaak voor. Dit stelt heel wat bijkomende eisen aan het programma en de behandelintensiteit.

 

Uitdagingen

Door deze evoluties zagen we ons als behandelaars voor meerdere uitdagingen gesteld. Er was nood aan een programma met een insteek die breed genoeg was om een antwoord te bieden op de grote diversiteit aan behandelvragen van het publiek van de cluster De Lier.

 

Anderzijds werd snel duidelijk dat patiënten én teamleden nood hadden aan voldoende concrete houvast om de behandeling van probleemgebieden vlot te laten verlopen. Het doelpubliek vroeg om een aanbod van interventies die meer boden dan algemene ondersteuning en activering.

 

Het leek ons verder in het belang van de patiënten dat de al verworven expertise van medewerkers niet verloren zou gaan, maar integendeel gebruikt zou worden bij de uitbouw van het behandelprogramma. Ook moesten we voorkomen dat de behandeling incoherent zou worden door een overdaad aan invalshoeken en interventies.

 

Om tot een goed behandelingsresultaat te komen is verder een aangepast behandelingskader nodig, waarbinnen de aangewende therapeutische technieken tot hun recht kunnen komen. De term behandelingskader verwijst naar thema’s zoals het hanteren van een adequate therapeutische houding als basisvoorwaarde voor het slagen van de behandeling, de aanwezigheid van een goed gestructureerd behandelingstraject waardoor de kans groter wordt dat de patiënt doelgericht aan de slag gaat, een organisatie die de zorgcontinuïteit mogelijk maakt die de patiënten nodig hebben, opleidingsvereisten …

 

Zeker voor patiënten met problemen op het vlak van persoonlijkheid - de meerderheid van onze patiënten - is dit belangrijk. Patiënten hebben het vaker wel dan niet moeilijk met emotieregulatie, zelfsturing, zelfbeeld, inzicht in belevingswereld van anderen en intimiteit. Dit beïnvloedt de omgang met de therapeutische situatie. Het therapeutisch proces is fragiel. Deze patiënten kunnen erg heftig reageren bij een onaangepaste houding van de therapeut. Ze komen moeilijker tot samenwerking en hebben het moeilijker om doelgericht te werken in de therapie. Een stevig behandelkader is nodig om niet constructieve processen te containen en ontsporing (“regressie”) te voorkomen.

 

Vanzelfsprekend wensten we als behandelaars ons programma ook evidence-based uit te bouwen. Evidence-based handelen is een methode die verschillende stappen omvat. In de eerste plaats is er opzoekwerk nodig: een grondig nazicht van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Een tweede stap houdt de beoordeling in van de gevonden evidence op methodologische kwaliteit.

 

Maar “Wetenschap wordt gebouwd met feiten zoals een huis met stenen, maar een verzameling feiten is evenmin wetenschap als een hoop stenen een huis is”. De volgende stap in de evidence-based methode is dan ook het toetsen van de onderzoekresultaten op hun toepasbaarheid in de praktijksituatie.

 

Er rezen heel wat vragen. Was het wetenschappelijk wel te verantwoorden om effectenonderzoek rond specifieke interventies voor een geïsoleerd psychiatrisch probleem te extrapoleren naar onze populatie van patiënten met complexe problemen? Op welke evidence zouden we ons beroepen bij het behandelen van de patiënten die omwille van therapieresistentie naar onze dagafdeling werden doorverwezen? Ook de beschikbaarheid van middelen moest mee genomen worden in de afweging. We wensten immers verder te bouwen op de reeds verworven deskundigheid bij onze medewerkers.

 

Onder andere verschillende richtlijnen van het Trimbos-instituut en “De Geïntegreerde RichtlijnBehandeling” (GRB) van het Nederlandse Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen bleken erg inspirerend, waren algemeen genoeg en lieten voldoende ruimte voor flexibiliteit om bruikbaar te zijn.

 

Integratieve behandeling

Vanuit al deze overwegingen groeide de keuze voor een eigen behandelaanbod met een brede insteek. Verschillende therapiemodellen leken een aanvullende bijdrage te kunnen leveren tot het beter begrijpen en behandelen van onze doelgroep. Maar hoe deze inzichten te integreren? Rond de integratie van therapiemodellen is er tegenwoordig heel wat wetenschappelijke literatuur te vinden. Er bestaan bijvoorbeeld twee gezaghebbende wetenschappelijke tijdschriften die volledig gewijd zijn aan de bestudering van dit onderwerp. Kansen en risico’s van integratie van uiteenlopende psychotherapiemodellen worden hierin wetenschappelijk onderzocht. Uitgangspunt is dat de potentiële winst voor de patiënt groot is. “Why choose among different treatments that do not differ in outcome when each contains effective treatment strategies and methods that could be combined to provide a more comprehensive treatment?” (John Livesley).

 

Patrick Luyten, een auteur met een psychodynamische achtergrond, beschrijft in het “Handbook of Psychodynamic Approaches to Psychopathology” dat er een groeiende convergentie is tussen verschillende theoretische benaderingen binnen de psychologie: onder andere tussen het psychodynamisch denken, de cognitieve psychologie, de neurowetenschappen ... Er zijn bij psychotherapie meerdere wegen naar Rome, maar de meest gekozen paden lijken meer en meer parallel te verlopen. Deze convergentie houdt verband met het voortschrijdend inzicht in de manier waarop therapeutische processen verlopen. Hierdoor is integratie van psychotherapeutische modellen vandaag meer denkbaar dan vroeger.

 

Combinatie van verschillende therapiemodellen kan pragmatisch gebeuren door een clinicus die een techniek kiest die het best aansluit bij wat de cliënt lijkt nodig te hebben. Dit wordt ook benoemd als eclectisme. Maar integratie kan ook verder gaan. Modellen kunnen eveneens geïntegreerd worden op basis van het onderzoeken van de gemeenschappelijke factoren, die dan gebruikt kunnen worden om de basale structuur vast te leggen.

 

De Geïntegreerde RichtlijnBehandeling van het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen is hier een mooi voorbeeld van. De factoren die gemeenschappelijk zijn in de specialistische behandelingsmodellen voor patiënten met een (borderline) persoonlijkheidsstoornis (DGT (dialectische gedragstherapie), TFP (Transference Focused Psychotherapy), MBT (Mentaliseren Bevorderende Therapie), SFT (Schema Focused Therapy), …) werden onderzocht. Er is een duidelijke convergentie binnen deze modellen wat betreft conceptualisatie van het algemene behandelkader. In alle modellen gaat veel aandacht naar de kwaliteit van de therapeutische relatie. Deze gedeelde kenmerken worden in De Geïntegreerde RichtlijnBehandeling gebruikt om een algemeen geldend behandelkader te schetsen voor patiënten die lijden onder een persoonlijkheidsproblematiek.

 

Binnen het kader dat beschreven wordt in de GRB kunnen diverse klinische strategieën gebruikt worden. De verschillende bewezen effectieve behandelmodellen kunnen volgens de auteurs van de GRB opgevat worden als concrete operationaliseringen van de generieke principes. Maar dit kader kan ook ingevuld worden met andere interventies. Uitgangspunt bij de GRB is dat dit leidt tot behandelingen die goede resultaten behalen bij veel patiënten zonder de grote investeringen die nodig zijn om een specialistisch behandelmodel te installeren. Nog ambitieuzer is integratie via het ontwerpen van een metatheorie. De theoretische uitgangspunten van verschillende denkscholen worden hierbij op een logisch coherente manier met elkaar in verband gebracht. De aanpak wordt verantwoord in een overkoepelende theorie en zo mogelijk empirisch ondersteund.

 

Een voorbeeld van een dergelijk integratief denkkader is het transdiagnostische model rond emotieregulatie dat in de TEC-methode (Training Emotionele Competenties) van Matthias Berking wordt gebruikt, gebaseerd op uitgebreid fundamenteel wetenschappelijk onderzoek. De verschillende factoren die een invloed hebben op emotieregulatie worden gespecificeerd en kunnen een ingangspoort bieden voor interventies uit uiteenlopende therapiemodellen. Problemen op vlak van emotieregulatie spelen een centrale rol bij ontstaan maar ook bij onderhouden van stemmingsproblemen, angst, verwerkingsproblemen, persoonlijkheidsproblematiek.

 

Een behandelingsmethode vertrekkend vanuit transdiagnostische modules binnen een behandelingskader dat geschikt is voor patiënten met persoonlijkheidsproblemen - en dus zeker voor patiënten die geen problemen hebben op dit vlak - leek ons als team “een oplossing op maat” van het brede patiëntenpubliek van De Lier 4 - IGT.

 

Derde generatie gedragstherapie

Praktisch gezien is het natuurlijk niet mogelijk om een deskundigheid op te bouwen in een groot aantal therapiestromingen. Een té groot aantal denksporen zou geen houvast meer bieden, noch aan het team, noch aan de patiënten.

 

Er werd dan ook gekozen om het terrein af te bakenen, rekening houdend met de meest actuele expertise en ervaring van teamleden. Om het accent te leggen op inzichten en methodieken die behoren tot de derde generatie gedragstherapie: ACT, DGT, gedragsactivatie, MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy) ... Schematherapie wordt soms zelfs gerekend tot de derde generatie gedragstherapie, op basis van de nadruk op experiëntiële technieken.

 

Ook al regent het nu afkortingen en termen, de praktijk is minder complex dan deze woorden laten uitschijnen. Er is immers een grote overlap tussen de therapeutische methoden die hierboven benoemd worden. Ze delen een aantal kenmerken en basisprincipes.

 

Veel aandacht wordt er bijvoorbeeld binnen deze methodes aan “mentale processen” besteed: hoe patiënten omgaan met hun belevingswereld. Doel hierbij is het leren verdragen van belastende gevoelens en gedachten, en het bewaren van voldoende afstand tot deze belevingen. Hierdoor ontstaat ruimte om “effectiever te handelen”, op basis van persoonlijke waarden. Een dialectisch spanningsveld tussen acceptatie en verandering wordt zowel in ACT als DGT expliciet benoemd.

 

Verder is typerend dat niet zozeer cognitief/emotioneel inzicht wordt gebruikt als ingangspoort tot gedragsverandering maar wel training van vaardigheden. Vaardigheden onder de knie krijgen vereist actief oefenen. Vanuit de therapiemodellen die behoren tot de derde generatie gedragstherapie worden hierbij concrete handvaten aangereikt die goed bij elkaar aansluiten.

 

Deze verwantschap maakt het eenvoudiger om modules aan te bieden die gebaseerd zijn op inzichten uit de onderscheiden therapiemodellen. ACT en mindfulness, ACT en DGT, maar ook schematherapie en ACT blijken elkaar goed aan te vullen. Soms blijft het toch belangrijk om ook uitgebreider aandacht te besteden aan de “mentale inhouden”. Sommige patiënten hebben weinig zicht op de eigen belevingswereld: gedachten, gevoelens, behoeften, onderliggende motivaties en intenties, en hoe deze samenhangen met uitlokkende gebeurtenissen en daaropvolgend gedrag. Ook dit komt aan bod, onder andere binnen de groepstherapie en de emotieregulatietraining.

 

In de praktijk

Er worden momenteel drie groepsprogramma’s aangeboden op De Lier 4 - IGT. In groep 1 wordt de nadruk gelegd op omgaan met sterk wisselende en heftige emoties. Groep 2 richt zich tot de behandeling van patiënten met angstproblemen en depressieve stoornissen. Het programma van groep 3 is vooral gericht op ondersteuning en verbetering van omgaan met de externe realiteit.

 

In alle groepen beginnen we met een gemeenschappelijk basisproces, dat uit verschillende stappen bestaat die elkaar telkens opnieuw opvolgen tijdens het verloop van de behandeling. We vertrekken steeds vanuit de belevingswereld van de patiënt: eerst exploratie van mentale inhouden, daarna aandacht voor mentale processen. Pas nadien wordt de focus gelegd op het gedrag: vaardigheden leren en eventueel exposure, en uiteindelijk in actie komen en het leven terug een zinvolle richting geven.

 

Hoeveel aandacht elke stap krijgt is vanzelfsprekend afhankelijk van de noden van de betrokken patiënt. Voor patiënten die emotioneel ontregeld zijn (verwerkingsproblemen, persoonlijkheidsontwikkeling) lijkt de eerste stap van het proces, waarin ze meer inzicht verwerven in hun soms chaotische binnenwereld, van bijzonder belang. Voor depressieve en angstige patiënten zal het erg belangrijk zijn deze gevoelens te leren accepteren en toch tot actie te komen. In de derde groep ligt vanaf het begin de nadruk op het tot actie komen in de externe wereld.

Maar psychotherapie is natuurlijk een complex proces dat niet te vatten is in één lineaire beweging. We beogen als behandelaars een zelfversterkend circulair proces waarin de verschillende stappen elkaar positief beïnvloeden.

 

Zo wordt het stellen van ander gedrag bereikbaarder via het werken aan de belevingswereld: als negatieve belevingen niet voortdurend weggedrongen moeten worden is er meer mentale ruimte om tot effectief handelen te komen. Maar ook: door zich anders te gedragen verandert de belevingswereld. De zelfbeleving kan verbeteren, de reactie van anderen is toch positiever dan verwacht …

Verder wordt het natuurlijk gemakkelijker om belevingen te exploreren als deze beter verdragen worden. En wat de gedragscomponent betreft: patiënten zullen vlotter nieuwe vaardigheden leren of samenwerken rond exposure als ze een duidelijk doel voor ogen hebben dat voor hen waardevol is.

 

Hierdoor wordt verdieping mogelijk en komen nieuwe thema’s aan bod in de loop van de therapie. Bijvoorbeeld bij het werken rond de inhoud van belevingen is het eerste doel dat de patiënt zich gehoord en begrepen voelt. Naarmate de therapie vordert verschuift de focus. Valideren en samen belevingen benoemen eisen minder aandacht op. Het wordt mogelijk terugkerende patronen te herkennen: hoe beleeft de patiënt zichzelf?, hoe beleeft hij/zij anderen in relatie tot zichzelf? Na wat langere therapiedeelname worden ook vaak de strategieën zichtbaar die de patiënt gebruikt in het omgaan met deze patronen.

Of nog: bij de stap “in actie komen” proberen patiënten eerst kleine doelstellingen te bereiken om het dagdagelijkse functioneren te verbeteren. Tegen het einde van de behandeling komen acties aan bod die hun leven zinvoller en rijker maken.

En als het goed is kan de therapie op die manier in een positieve spiraal verlopen.