Mentaliseren Bevorderende Therapie in Asster

We kunnen de gedachten van andere mensen niet lezen. Daarom gaan we mentaliseren. Wat is dit? We denken na over waarom iemand iets zegt, doet of voelt. We proberen dit te begrijpen door ons een idee te vormen van wat er zich binnenin de andere persoon afspeelt. We richten ons op mentale toestanden zoals gedachten, overtuigingen, gevoelens, behoeften, fantasieën, wensen. Waarom stelt iemand die vraag of dat gedrag? Mentaliseren over jezelf betekent jezelf actief bevragen: wat voel ik, wat denk ik, vanwaar komt dat? Tenslotte willen we via het mentaliseren onze relatie met anderen begrijpen. Wat roepen de reacties van de ander bij ons op?

 

Sinds het voorjaar 2018 zijn de teamleden van afdelingen De Lier 3 en De Lier 4 onder impuls van Ronny Vandermeeren binnen zorgcluster De Lier gestart met het aanbieden van een MBT dagklinische behandeling. MBT staat voor Mentalisation Based Treatment, een behandeling voor volwassen mensen met persoonlijkheidsproblemen waarbij het herkennen en hanteren van gevoelens moeizaam verloopt. We trachten het sociaal en interpersoonlijk functioneren te verbeteren om betekenisvolle relaties te ontwikkelen met mensen waarop vertrouwd mag worden. Dit trachten we te doen door hen te leren beter te mentaliseren. Dit zal hen helpen om beter met zichzelf en anderen om te gaan. Hieronder brengen we informatie en trachten we de belangrijkste ingrediënten van deze behandeling weer te geven.

 

Over de MBT behandeling

Anthony Bateman en Peter Fonagy ontwikkelden een tiental jaren geleden een behandeling voor mensen met persoonlijkheidsproblemen die ze wetenschappelijk hebben onderzocht (Bateman & Fonagy, 2016). Zij legden een theoretische basis die het fundament is van het model dat een effectieve behandeling is voor het reduceren van klachten die te maken hebben met persoonlijkheidsproblemen. Hierbij denken we aan een laag zelfbeeld, depressieve gevoelens, het moeilijk stabiele relaties kunnen aangaan met andere mensen, identiteitsonzekerheid en impulscontrolemoeilijkheden (o.a. Löf et al., 2018). Ook zelfbeschadigend gedrag vermindert na een MBT behandeling (o.a. Löf et al., 2018; Robinsons, 2013; Rossouw & Fonagy, 2012).

 

Binnen een MBT behandeling gaan we ervan uit dat persoonlijkheidsproblemen in belangrijke mate samenhangen met problemen bij het mentaliseren. Mensen met persoonlijkheidsproblemen krijgen het erg moeilijk om te blijven mentaliseren wanneer zij een toegenomen emotionele spanning ervaren in hun relaties met anderen omdat hun gehechtheidssysteem dan geactiveerd wordt. Ze schakelen over naar een niet-mentaliserende denkwijze en hebben het dan moeilijk om eigen gevoelens te herkennen en hanteren. Ze ervaren hun gevoelens en gedachten dan als werkelijk en waar, of ze leiden intenties van anderen af uit het gedrag dat ze stellen (m.a.w. anderen moeten iets ‘doen’). Gevoelens van afwijzing kunnen hen dan ook gemakkelijk overspoelen. Soms leidt dat tot impulsief reageren en worden relaties met anderen daardoor steeds problematischer. Soms leidt het tot het vermijden van contacten met anderen. Het gevolg is dat het zelfbeeld negatiever wordt gekleurd.

 

Vanuit de theoretische basis van MBT wordt geprobeerd op een milde en begripvolle manier naar de problemen van deze patiëntengroep te kijken. Het gedrag wordt in verband gebracht met het lijden en de mentale en emotionele leefwereld van de patiënt. Zo kan zelfbeschadigend gedrag een poging zijn om terug veiligheid en vat op emoties te krijgen. Het afwijzen van anderen kan een poging zijn om het eigen zelfbeeld te handhaven.

 

Wat is mentaliseren?

Mentaliseren is een vorm van verbeeldingsrijke mentale activiteit, namelijk het waarnemen en interpreteren van menselijk gedrag als verbonden met intentionele mentale toestanden, zoals behoeften, wensen, verlangens, overtuigingen, doelen, noden en redenen (Bateman & Fonagy, 2011 en 2016). Het gaat dus om het actief aandacht schenken aan mentale toestanden bij zichzelf en anderen, en dit gekoppeld aan het impliciete of expliciete besef dat deze mentale toestanden representaties van de werkelijkheid zijn die tot stand zijn gekomen vanuit een van de vele mogelijke perspectieven. Holmes (2009) verwoordt dit mooi als anderen begrijpen vanuit hun binnenkant en jezelf begrijpen vanuit je buitenkant. In de meest brede zin gaat het om denken en voelen over denken en voelen bij jezelf en anderen. Mentaliseren gaat dus niet louter over hoe ons denken functioneert. De affectieve focus is van bijzonder belang in elke MBT interventie. Het gaat verder ook over hoe gedachten en gevoelens van mensen elkaar onderling beïnvloeden.

 

Mentale toestanden beïnvloeden ons gedrag en zorgen er voor dat we afgestemd geraken op de ander. Soms zijn we ons bewust van onze mentale toestanden maar op andere momenten vallen deze buiten ons bewustzijn. Wanneer we proberen om ons eigen gedrag of dat van een ander te verklaren in termen van mentale toestanden moeten we wel vaststellen dat zulke verklaringen heel wat kwetsbaarder zijn dan verklaringen die verwijzen naar de fysieke omgeving (Bateman & Fonagy, 2006). De mentale wereld is nu eenmaal meer ambigu en ook meer veranderlijk dan de fysieke wereld. Het louter in overweging nemen van een alternatieve verklaring kan al leiden tot een verandering in die mentale toestanden. Een focus op de mentale wereld (mind) leidt daarom tot minder zekere conclusies dan een focus op fysische toestanden.

 

Stel je bijvoorbeeld voor dat je partner op een avond wanneer jullie samen tv kijken plots begint te geeuwen. Je voelt opeens verwarring en spanning. Je begint je af te vragen wat er toch zou schelen. Iemand die slecht kan mentaliseren, kan dan gaan denken dat haar partner haar niet langer graag ziet, dat hij haar maar niets vindt, dat vindt zij trouwens zelf ook. Zij wordt dan erg angstig om door hem verlaten te worden en kan zelfs gaan denken dat niets nog zin heeft omdat ze er niet langer aan twijfelt dat de liefde tussen hen gedaan is. Slecht mentaliseren levert gedachten die zich aandienen met een groot gevoel van zekerheid: wat ik denk, zo is het. Iemand die goed kan mentaliseren, kan bij het zien van de geeuw van haar partner ook andere dingen denken. Zij kan zich voorstellen dat hij een zware dag had op het werk met een veeleisende baas. Dan heeft die geeuw wellicht niet meteen met haar te maken maar met het verloop van zijn dag. Maar het zou ook kunnen dat hij haar lievelingsprogramma op tv gewoon oninteressant vindt en liever de voetbal had willen zien. Goed mentaliseren levert ons verschillende perspectieven maar levert geen rotsvaste zekerheden omdat we dan weten geen rechtstreekse toegang te hebben tot de innerlijke wereld van de ander. Als we daar meer over willen weten, moeten er ons voor openstellen en er met een zekere nieuwsgierigheid naar vragen. Met onze behandeling helpen we mensen met persoonlijkheidsproblemen dus om zichzelf en anderen beter te begrijpen vanuit ieders mentale toestand. We zetten voortdurend in op het herstellen en bevorderen van mentaliseren. Maar hoe doen we dat nu?

 

Mentaliseren is nauw verbonden met veiligheid. Een veilige gehechtheidsrelatie is een heel belangrijke voorwaarde opdat mentaliseren tot stand kan komen. Gehechtheidsonderzoek heeft ons geleerd dat binnen een veilige hechting een kind zich op momenten van spanning of onrust tot een gehechtheidsfiguur zal wenden. De gehechtheidsfiguur voorziet het kind van een veilige haven gekenmerkt door zekerheid en rust. Het is die veilige haven die het mogelijk heeft gemaakt dat kinderen die veilig gehecht zijn met meer vertrouwen en vlotter hun omgeving exploreren.

 

Door deze veilige basis en het exploreren van de buitenwereld en anderen leren we later in onze ontwikkeling ook onze binnenwereld met onze gedachten, gevoelens en behoeftes te verkennen. Het is pas via de anderen in onze omgeving dat we ons ten volle bewust worden van onze eigen mentale toestanden. Kinderen ontwikkelen dit doordat hun hechtingsfiguur zich afstemt op diens emoties en deze spiegelt door middel van een weerspiegeling van diens gelaatsuitdrukkingen in de eigen gelaatsuitdrukking. Het kind ziet zijn spanning, onrust of blijheid in het gelaat van moeder of vader waardoor het de ervaring heeft dat moeder of vader begrijpen wat het voelt. Vader of moeder ondersteunen dit ook door hun stemkleur, toonhoogte en volume aan te passen aan de emotie van het moment. Bij spanning en onrust ervaart het kind bij afstemming dus enerzijds een geruststelling en begrip en anderzijds leert het om zijn eigen gevoelens te begrijpen. We leren dus mentaliseren doordat anderen over ons mentaliseren. Dit vormt de kern van deze behandeling: doordat wij als hulpverleners proberen een band op te bouwen met onze patiënten en over hen mentaliseren, leren we hen te mentaliseren.

 

Mentaliseren in breder perspectief

Om de plaats van mentaliseren binnen het brede psychotherapeutische veld te verduidelijken, kunnen we een parallel trekken met de muur van wasproducten in de supermarkt. Wasproducten neigen zichzelf aan te prijzen als beter dan de andere en gaan daarbij verwijzen naar een of ander specifiek ingrediënt. Maar het centrale ingrediënt dat er voor zorgt dat al die producten werken en ervoor zorgen dat de was terug proper wordt, is zeep. Met psychotherapieën is dit in zekere zin ook zo. Ook deze neigen zich wel eens te presenteren als nieuw of beter. Maar wetenschappelijk onderzoek vindt weinig verschil wat betreft effectiviteit. Ze werken allemaal maar dat lijkt slechts in beperkte mate toe te schrijven aan een of ander therapiespecifiek ingrediënt. Onderzoek lijkt in de richting te wijzen van een centraal ingrediënt in psychotherapieën dat de werkzaamheid van al die verschillende behandelvormen kan verklaren. Mentaliseren lijkt geschikt om die plaats in te nemen. Mogelijk speelt in elke effectieve therapie een vorm van mentaliseren mee. MBT is dus in feite de minst innovatieve psychotherapie (dixit Fonagy) maar wel eentje die het therapeutisch effect van het mentaliserend vermogen wil optimaliseren.

 

Onze keuze voor het MBT model

Binnen de tendens naar vermaatschappelijking van zorg en de daarmee gepaard gaande afbouw van psychiatrische bedden, hebben we binnen zorgcluster De Lier nagedacht over manieren om ons op deze ontwikkelingen voor te bereiden en daarin eigen ideeën rond een gespecialiseerd behandelprogramma voor onze patiënten een plaats te geven.

 

De interesse voor het op mentaliseren gebaseerde behandelmodel kent al een lange traditie binnen het psychiatrisch ziekenhuis Asster vooral dan van voor de fusie, met name in het toenmalige psychiatrisch ziekenhuis Sancta Maria (nu campus Melveren). De toenmalige dagkliniek (Afdeling 8) hield in 2006 een studiedag met als titel “De borderline patiënt in dagbehandeling” met als hoofdspreker prof. dr. Anthony Bateman. Aansluitend werd een traject opgezet met theoretische en praktische bijscholingsdagen rond het werken vanuit een MBT benadering. Gedurende meer dan dertig jaar vindt er binnen het ziekenhuis ook een maandelijks psychoanalytisch literatuurseminarie plaats waarbij de laatste jaren de basisliteratuur rond MBT grondig is gelezen en kritisch besproken.

 

Doelgroep van MBT Asster

Ons uiteindelijke doel is om te komen tot een gecertificeerd en evidence-based MBT zorgprogramma voor patiënten met persoonlijkheidsproblemen, variërend van low-level tot highlevel borderline persoonlijkheidsorganisatie. Hiervoor ging Asster een samenwerking aan met Liesbet Nijssens (trainer en supervisor voor MBT Nederland, eveneens verbonden aan de KU Leuven).

 

De doelgroep voor deze gespecialiseerde dagbehandeling zijn volwassenen van 23 tot 65 jaar met persoonlijkheidsproblemen. Meer bepaald gaat het om mensen met:

• langdurige problemen met het herkennen en hanteren van gevoelens
• identiteitsproblemen
• een negatief zelfbeeld
• intense emotionele spanning
• neiging naar impulsief gedrag
• moeite om betekenisvolle relaties te ontwikkelen met mensen die ze kunnen vertrouwen.

Exclusiecriteria zijn stoornissen die ernstig interfereren met het vermogen om te mentaliseren (autisme spectrum, psychotisch spectrum, organische aandoeningen), stoornissen die ernstig interfereren met de mogelijkheid om in dagbehandeling te kunnen zijn, een IQ lager dan 80, onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal en geen vaste woon- of verblijfplaats hebben.

 

Nog iets meer over mentaliseren

Over mentaliseren wordt niet langer gedacht als een bepaald vermogen dat aan- of afwezig is, maar veeleer als een mentale capaciteit die over (minstens) vier dimensies moet worden gezien. Zo is er de dimensie met aan de ene pool automatisch mentaliseren (razend snelle interpretaties over wat er zich rondom ons afspeelt en met een uitgesproken gevoel van zekerheid over wat we denken en voelen) en aan de andere pool gecontroleerd mentaliseren (traag verlopend met meer onzekerheid vanuit het besef dat meerdere interpretaties mogelijk zijn). Maar de aard van ons mentaliserend vermogen kan ook worden afgezet tegenover een dimensie tussen de polen intern versus extern gericht, zelf- versus andergericht, en cognitief versus affectief gericht.

Het vermogen om soepel over en tussen deze dimensies heen te bewegen maakt dat mensen zich veilig kunnen hechten aan een ander, dat het onderscheid tussen schijn en werkelijkheid wordt bevorderd, dat goede communicatie mogelijk wordt, dat we betekenisvolle verbanden kunnen ervaren tussen innerlijke en uiterlijke realiteit en dat onze relationele wereld en ons gedrag voorspelbaarder worden.

 

Natuurlijk kan er heel wat mislopen in dit mentale proces van denken en voelen, meer bepaald in de manier waarop we de relatie tussen innerlijke en uiterlijke realiteit gaan ervaren in situaties van verhoogde spanning. We komen dan tijdelijk terecht in één van de drie pre-mentaliserende modi van ervaren. Voor meer uitleg daarover verwijzen we naar de betreffende literatuur (Bateman & Fonagy, 2016).

 

Mentalisatie als kompas in de behandeling

Het concept mentalisatie kan binnen een behandeling op drie niveaus worden gehanteerd. Ten eerste kan het op diagnostisch niveau worden gebruikt om na te gaan over welke dingen de patiënt al dan niet kan nadenken op een reflectieve manier. Hoe ligt zijn mentaliserend vermogen verspreid over de vier reeds genoemde dimensies? Daarnaast wordt mentaliseren ingezet als behandeltechniek namelijk door de patiënt te helpen, vaak op een expliciete manier, bij het bedenken van alternatieve perspectieven die kunnen worden ingenomen bij problematische onderwerpen of situaties. Op die manier vormt mentaliseren ook een rode draad doorheen alle contacten en activiteiten waartoe we de patiënt in de loop van een behandeling uitnodigen. Tenslotte kan mentaliseren ook worden ingezet als uitkomstmaat om na te gaan in welke mate de capaciteit tot mentaliseren is verbeterd.

 

Kenmerken van een MBT

werking De drie C’s van effectieve therapie lopen als belangrijkste maatstaf doorheen elk overleg en elke werking binnen een MBT behandeling. De eerste C is die van consistentie waarmee bedoeld wordt dat een behandeling die effectief wil zijn, moet zorgen voor een duidelijk omschreven visie met een innerlijk samenhangend geheel van hypothesen rond wat er innerlijk aan de hand is met de patiënt en wat daar in therapeutisch opzicht tegenover dient te worden gesteld.

 

Coherentie is de tweede C en verwijst naar het belang dat alle onderdelen binnen een behandeling in dezelfde richting werken. Dit is makkelijker gezegd dan gedaan want in de praktijk kennen we wel valkuilen van waaruit teamleden of behandelonderdelen elkaar tegen spreken, of erger nog, tegenwerken.

 

De derde C tenslotte is die van continuïteit. Effectieve therapie zorgt voor een beperking van onderbrekingen in het therapeutisch proces vanuit het standpunt van de patiënt. Er dient dus te worden gezorgd dat alle therapiesessies doorgaan, zonder onderbreking om welke reden dan ook. Daarnaast moet ook worden gezorgd voor continuïteit tussen de verschillende therapiesessies waarbij teamleden thema’s uit een sessie kunnen meenemen naar een volgende sessie om verder rond te werken. De concrete toepassing van de drie C’s maakt van wat op het eerste zicht een eenvoudig programma kan lijken, toch een vrij complexe en intensieve onderneming.

 

Een MBT behandeling vertrekt vanuit een psychodynamische formulering die samen met de patiënt wordt uitgeschreven. Dit is een werkhypothese die een samenhangende verklaring biedt voor de huidige klachten van de patiënt in termen van mentale toestanden en processen. Een individueel behandelplan omvat vijf basisdoelstellingen. Deze zijn (1) het commiteren aan de behandeling, (2) het verminderen van psychiatrische symptomen, (3) het verbeteren van sociaal en interpersoonlijk functioneren, (4) het verminderen van zelfdestructief gedrag en suïcidepogingen en (5) het verbeteren van sociaal-maatschappelijk functioneren. Deze doelstellingen worden in eerste instantie samen met de patiënt uitgewerkt in een individueel behandelplan en vormen de leidraad doorheen alle therapeutische activiteiten en besprekingen.

 

Werkt het?

MBT is een bewezen effectieve behandeling met lage drop-out percentages (zie o.a. Bateman & Fonagy, 2008). Patiënten in deze behandelvorm kennen een significante afname in depressieve symptomen, algemene psychiatrische symptomen, zelfverwondend gedrag en suïcidepogingen. Niet onbelangrijk is dat voor deze patiënten na afloop van behandeling de gezondheidszorgkosten ook afnemen. Verder zorgt de behandeling voor een verbeterd sociaal en interpersoonlijk functioneren. Bij 18 maanden follow-up behielden patiënten deze verbeteringen niet alleen, maar verbeterden ze nog verder op de meeste uitkomsten. We zouden dus kunnen zeggen dat patiënten leren om beter voor zichzelf te zorgen in potentieel problematische omstandigheden. Zelfs bij 8 jaar follow-up bleven MBT patiënten het beter doen dan gebruikelijke behandeling (treatment as usual).

 

MBT Asster

Sinds 15 maart 2018 werd gestart met het organiseren van intakes voor patiënten die werden verwezen of aangemeld voor het nieuwe MBT programma binnen Asster. Er werd van dan af ook een geregeld planningsoverleg georganiseerd om de nieuwe aanmeldingen samen te overdenken, waarna er ook plaatsings- en adviesgesprekken volgden. Het voortraject ging van start op woensdag 16 april 2018. Het tweedaags en driedaags behandelprogramma zijn gestart begin juni 2018. Het vierdaags behandelprogramma werd begin september 2018 opgestart.

 

Eens de patiënt de behandelovereenkomst heeft ondertekend start het voortraject. Dit kan tot 12 weken duren en in die tijd neemt de patiënt deel aan een wekelijkse MBT introductiecursus, wordt er een huisbezoek georganiseerd en worden er meerdere individuele afspraken vastgelegd met een psychotherapeut in functie van het opstellen van een gedetailleerd individueel behandelplan en met een sociotherapeut voor het opmaken van een houvastplan. Het hoofdtraject loopt over een periode van maximaal 12 maanden. De behandelprogramma’s bestaan telkens uit één therapiesessie in de voormiddag en één in de namiddag. Therapiesessies werken spanningsverhogend waardoor overvolle therapieprogramma’s het gevaar lopen om patiënten in een pre-mentaliserende modus te duwen. Binnen MBT wordt de garantie gegeven dat iedere patiënt naast de groepssessies ook wekelijks een individuele psychotherapie krijgt aangeboden met daarnaast geregeld overleg met zijn sociotherapeut, contact met de psychiater en op indicatie met een maatschappelijk werkster.

 

Therapiesessies worden steeds geleid door twee teamleden en worden telkens voorafgegaan door een kort moment van overdracht van informatie uit de voorgaande sessie of andere belangrijke informatie. Na elke sessie volgt een reflectie door de twee teamleden die de sessie leidden samen met een ander teamlid die als het ware op afstand mee mentaliseert over wat er zich in de sessie heeft afgespeeld. Ook teambesprekingen staan in het teken van het mentaliseren over de patiënt. Op regelmatige tijdstippen wordt de patiënt op een teambespreking uitgenodigd om mee na te denken over zijn behandeling en het verloop daarvan. Naast implementatie van het MBT model, wil ons team ook een MBT kwaliteitssysteem implementeren zodat de kwaliteit van het behandelprogramma gewaarborgd is en blijft. Onderdeel hiervan is de implementatie van een Routine Outcome Monitoring (ROM). Op termijn is er de ambitie om het zorgprogramma te koppelen aan wetenschappelijk onderzoek. Besluit Mentaliseren Bevorderende Therapie is een eigentijdse gespecialiseerde behandeling voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen. MBT is ontstaan in het Verenigd Koninkrijk maar kreeg intussen stevig voet aan wal in de Verenigde Staten, Nederland, Denemarken, Noorwegen, Australië en Nieuw-Zeeland. Samen met collega’s van Multiversum (fusie van psychiatrisch ziekenhuis Mortsel en psychiatrisch ziekenhuis Boechout) is Asster in Vlaanderen pionier van deze wetenschappelijk onderbouwde en bewezen effectieve behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis.

 

Het innovatieve van deze behandeling ligt misschien niet zozeer in de specifieke interventies als wel in de manier waarop vorm wordt gegeven aan de behandeling en de behandelafdeling aan de hand van de drie C’s van effectieve therapie. Ons team heeft zelf kunnen ondervinden hoeveel inspanning het vraagt om het therapeutisch werken binnen een klimaat van consistentie, coherentie en continuïteit te waarborgen. Daarvoor volstaat het niet om de nodige literatuur door te nemen. Het vraagt van teamleden heel wat inspanningen om zich actief bij te scholen en zich te laten begeleiden en superviseren in deze werking. Soms moeten daarvoor therapeutische reflexen die we doorheen de jaren hadden opgebouwd aan een herziening worden onderworpen en in sommige gevallen ook losgelaten. Maar laat dat nu net het mooie en uitdagende zijn van dit werk: voortdurend openstaan voor het nieuwe zonder het oude meteen overboord te gooien maar een weg zoeken om beide met elkaar te verzoenen zodat we de mensen die zich aan onze zorg toevertrouwen steeds beter helpen om zichzelf te leren helpen.