De meerwaarde van een advanced nurse practitioner voor de klinisch verpleegkundige praktijk in de geestelijke gezondheidszorg

1. Inleiding

Omdat we in het ziekenhuis aan het werken zijn aan een reductie van het aantal dwangtoepassingen, kreeg elke afdeling de opdracht om na te denken over een mogelijke aanpak. Op de afdeling ‘ontwenning’ hebben we ‘traditioneel’ de laagste afzonderingscijfers van het hele ziekenhuis. Daarom had ik op mijn lauweren kunnen rusten en er dus niet te veel aandacht aan spenderen. Ik ging, integendeel, de specifieke situaties van afzondering van de voorbije jaren heel grondig bekijken. Omdat ik daarenboven als verpleegkundig specialist lange tijd verbonden was aan deze afdeling, kon ik vanuit mijn expertise met deze patiëntenpopulatie en mijn kennis van good practices uit binnen- en buitenland duidelijke adviezen geven. Dit zorgde ervoor dat we goed nadachten over specifieke pijnpunten bij het afzonderen, onze cijfers nog meer konden terugdringen en, veel belangrijker, de kwaliteit van onze zorg ook in dergelijke moeilijke omstandigheden maximaal konden houden (Annelies, verpleegkundig specialist).

“De APN-er beoogt de kwaliteit van de directe zorg te verbeteren. Ze doet dit door integratie van haar kennis en vaardigheden met klinische praktijkvoering, onderzoek, leiderschap, educatie en professionele ontwikkeling”

Op een avond dient een patiënte doorverwezen te worden naar een spoedgevallenafdeling omdat ze zichzelf had verwond aan beide armen en hechting noodzakelijk was. De vorige maal was de doorverwijzing naar een algemeen ziekenhuis, in de perceptie van de patiënte, niet positief verlopen. De patiënte voelde zich toen namelijk niet serieus genomen op de spoedgevallen. Onderzoek omtrent beleving van zorg bij zelfverwonding bevestigt dat dit specifieke ervaringen zijn die meerdere patiënten met automutilatie met zich meedragen en dat het belangrijk is voor de verpleegkundige om die ervaringen te erkennen in plaats van deze te negeren (Debyser et al, 2015, voor publicatie voorgelegde studie). Uit diezelfde studie komt naar voren dat patiënten het als excellente zorg beschouwen wanneer de verpleegkundige op een positief ondersteunende en perspectief verruimende manier contact kan maken in situaties die de patiënt zelf als precair ervaren. De meerwaarde van de advanced nurse practitioner in die situatie is dus dat hij/zij rekening houdt met resultaten van onderzoek, maar tegelijk ook zelf tracht die onderzoekresultaten te integreren in de wijze van hoe hij/zij zelf in de praktijk staat. Daarnaast heeft hij/zij ook de opdracht om collega’s teamleden daarin aan te moedigen, te inspireren en of te ondersteunen om hetzelfde te doen. Een verpleegkundig reactie als “het kan zijn dat ze u daar op de eenheid spoedgevallen niet zo begrijpen én dat je daar op botst, maar weet dat je terugkomt en dat wij je wel begrijpen!’, kan op dat moment zowel contactversterkend zijn als hoop initiëren bij een patiënt die zich op dat moment heel hopeloos voelt. (Bart, lector en verpleegkundig onderzoeker)

Enkele maanden geleden werd de vraag gesteld of er een interne werkaanvraag voor de reparatie van het indicatiesignaal “bezet” aan de verpleegpost ingediend mocht worden. Hoewel het op dat moment schijnbaar ‘gewoon’ ging om een reparatie van een defect toestel, werd die vraag in het team geanalyseerd binnen het kader van de basisvisie van de afdeling. Daarbij ging het vooral over hoe bereikbaar we als verpleegkundigen al of niet dienen te zijn om tegelijk zorgzaam en present, maar ook deskundig te blijven binnen een unit verslaafdenzorg, waar we proberen om te gaan met de dynamiek van directe behoeftebevrediging. Naast die bereikbaarheid werd eveneens het geslotendeurbeleid van de afdeling in vraag gesteld. Gezien het feit dat we vaak spreken over patiënten, maar hen al te vaak vergeten de vraag zelf te stellen, werden de meningen van patiënten afgetoetst door gebruik te maken van gerichte focusgroepen. Daaruit bleek dat “veiligheid”, “beschikbaarheid” en “nabijheid” voor patiënten een andere plaats innamen dan wij zelf tevoren hadden ingeschat. Verder beleid werd daariop geënt (Jürgen, afdelingshoofd).

Bovenstaande situaties geven een impressie van wat de meerwaarde kan zijn van een Advanced Practice Nurse (APN-er) in de dagelijkse klinische praktijk in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Maar wat is nu een ‘Advanced Practice Nurse’? Welke rollen kan een APN-er opnemen en hoe kunnen deze rollen geïntegreerd worden binnen de ons reeds gekende functies? En hoe vertaalt zich dit concreet op de werkvloer en binnen ons dagelijkse werk? 
In dit artikel gaan we dieper in op de APN-functie en de plaats die een APN-er heeft en kan hebben binnen de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen en de GGZ-verpleegkunde in het bijzonder. We vertrekken daarbij vanuit een korte schets van recente ontwikkelingen en uitdagingen binnen de geestelijke gezondheidszorg. Vervolgens lichten we de functie van de APN-er toe en vertalen de diverse rollen die een APN-er kan opnemen naar de werkcontexten van drie APN-ers in Vlaanderen.

Annelies Verkest werkte als verpleegkundige en tabakologe op de afdeling ontwenning in Kliniek Sint-Jozef in Pittem van 2000 tot 2012. Sinds de masteropleiding in de verpleegkunde en de vroedkunde die ze afrondde in 2012, werkt ze verder als verpleegkundig specialist op de afdeling ontwenning en recenter op de eenheid jongvolwassenen. 
Bart Debyser is lector verpleegkunde aan de Hogeschool Vives Campus Roeselare. Daarnaast is Bart werkzaam als projectmedewerker en wetenschappelijk medewerker in de Kliniek Sint-Jozef in Pittem. Bart ondersteunt in Pittem enkele patiënt-gestuurde initiatieven. De onderzoeksfocus van Bart is zelfverwondend gedrag en patiëntexpertise. Hij is ook vrijwillig medewerker verbonden aan het Universitair Centrum voor Verpleegkunde en Vroedkunde van de Universiteit Gent. 
Jürgen Magerman is sinds 1998 als verpleegkundige werkzaam op een afdeling verslaafdenzorg binnen P.C. Dr. Guislain. In 2009 finaliseerde hij zijn master in de verpleegkunde en vroedkunde en werd hij aangesteld als afdelingshoofd op dezelfde afdeling. Jürgen probeert binnen de specifieke (lijn)functie als afdelingshoofd alle APN-rollen maximaal te integreren. Hij fungeert ook als coördinator van een pilootproject aangaande Intensive Casemanagement bij mensen met een alcoholafhankelijkheidsproblematiek.

2. Wat is APN? 

Definiëren van advanced practice nursing is een moeilijke oefening. Dit komt omdat hoe APN gedefinieerd en geconceptualiseerd wordt niet eenduidig omschreven wordt (Wilson & Bunnell, 2007). We zien hoe er van land tot land een andere terminologie gebruikt wordt om een APN-er te omschrijven: Nurse Practitioner, Clinical Nurse Specialist, Advanced Practitioner, Clinical Nurse Consultant, enz. In de meeste landen zijn er geen normen en kaders vastgelegd rond wat een APN-er kan en mag doen (Zahran, Curtis, Lloyd Jones & Blackett, 2012). Toch is eenduidigheid in de terminologie belangrijk om rolverwarring te vermijden (Kilpatrick, 2008). Binnen ons landsgedeelte zal men vooral de term “verpleegkundig specialist” hanteren om de APN te duiden.
 
Een standaardwerk dat het werk van een APN-er goed omschrijft en ook de vele domeinen waar een APN-er actief kan zijn, is het boek ‘Advanced Nurse Practice’ van Hamric, Spross & Hanson. In dit boek geven Hamric et al. (2009) volgende definitie van ‘advanced practice nursing’: “Advanced practice nursing is het actief en geïntegreerd inzetten van zowel praktische, theoretische als onderzoekscompetenties binnen een gespecialiseerd klinisch domein van de verpleegkunde.” Volgens Spross en Hanson (2005) zijn er drie basiselementen waaraan een APN-er moet voldoen: specialisatie, expansie en advancement. Met specialisatie wordt bedoeld dat de verpleegkundige zich specialiseert binnen een bepaald domein. Dit kan gaan om een specialisatie binnen een bepaalde patiëntengroep of een bepaalde therapeutische aanpak zoals cognitive behavioural therapy. De APN-er kan die expertise verwerven door jarenlange ervaring, maar ook door het volgen van jaarlijkse bijscholing(en) en zelfstudie. Expansie duidt op het verruimen van de grenzen van de verpleegkunde. Verwerven van kennis, vaardigheden en rolautonomie zijn daarbij cruciaal. Advancement, tot slot, betekent dat de APN-er het niveau van de verpleegkunde probeert te verhogen. Specialisatie en expansie spelen daarin een rol. De APN-er beoogt dus de kwaliteit van de directe zorg te verbeteren. Ze doet dit door integratie van haar kennis en vaardigheden met klinische praktijkvoering, onderzoek, leiderschap, educatie en professionele ontwikkeling. 

Toch blijft er veel onduidelijkheid bestaan over de functie van een APN-er. Zo wordt een APN-er soms verward met een gespecialiseerde verpleegkundige. De gespecialiseerde verpleegkundige wordt echter door Hamric et al (2009) omschreven als een verpleegkundige die door studie en beroepsontwikkeling als een expert beschouwd kan worden op vlak van kennis en praktijk in een bepaald klinisch domein van de verpleegkunde. Binnen APN staat niet alleen het ‘expertgegeven’, maar ook ‘advancement’ voorop. Een APN-er beschikt expliciet over een 8-tal helder omschreven kerncompetenties die deze advancement belichamen en in punt 4 verder worden toegelicht. We kunnen dus stellen dat elke APN-er een gespecialiseerde verpleegkundige is, maar niet elke gespecialiseerde verpleegkundige een APN-er. 

Afhankelijk van de eigen rol en context zal de APN-er zich meer of minder op bepaalde van deze kerncompetenties toeleggen. Het is dus geen absolute vereiste dat alle kerncompetenties even goed ontwikkeld zijn (Hamric et al, 2009). Ook kan opgemerkt worden dat de rollen niet altijd strikt gescheiden kunnen worden en een opdeling veeleer arbitrair is.

3. De specifieke APN-taak binnen de GGZ

De geestelijke gezondheidszorg is volop in beweging, met een sterke impact op het verpleegkundig werk. Die ontwikkelingen zijn van die aard dat ze ook een grote invloed hebben op hoe de verpleegkundige binnen de geestelijke gezondheidszorg de eigen functie dagelijks waarmaakt. 

Een eerste belangrijke evolutie is dat hulpverleners en de organisaties waar ze deel van uitmaken in de veranderende maatschappij worden geconfronteerd met een toegenomen autonomie van patiënten. Nieuwe media en de digitalisering van allerhande informatiestromen hebben die evolutie positief beïnvloed. Van hulpverleners wordt verwacht dat ze wetenschappelijk verantwoorde zorg leveren die meetbaar is. 

Vervolgens is ook de hulpverlening complexer geworden. Als gevolg van de vermaatschappelijking is het veilige ziekenhuismilieu niet langer de vanzelfsprekende context waarin de verpleegkundige werkt. Nieuwe hulpverleners doen hun intrede, zoals bijv. de ervaringswerker. Ook nieuwe zorgvisies dagen de verpleegkundige uit om een kritische houding aan te nemen ten aanzien van de eigen manier van werken en hun dagelijkse routines.

“Investeren in het aantrekken van academisch geschoolde APN-ers binnen de psychiatrische zorgverlening is volgens ons een absolute noodzaak om onze patiënten een zo kwalitatief mogelijke zorg en begeleiding aan te bieden”

Willen we als verpleegkundige een antwoord kunnen blijven bieden op die ontwikkelingen, dan is het nodig dat we ons eigen vakgebied opwaarderen via onderzoek, training en opleiding. Naast het creëren en implementeren van ‘evidence’ en ‘good practices’ is het ook noodzakelijk om beroepseigen klinische deskundigheid op te bouwen. Het uitdragen van die deskundigheid doet recht aan de specifieke opdracht van de GGZ-verpleegkundige en de context waarin ze deze opdracht uitvoert. Zelf geloven we dat de APN-er daartoe belangrijke sleutels in handen heeft om dat waar te maken. In de volgend paragraaf gaan we dieper in op de concrete invulling van de APN-functie binnen de GGZ. 

4.    APN-rollen: hoe kunnen we deze in de praktijk invullen?

Zoals vooraf aangegeven beschikt de APN-er over 8 rollen en kerncompetities: hij/zij staat effectief in de klinische praktijk, neemt een coachingsrol op, is ervaren in onderzoek, werkt samen met andere disciplines en instellingen, beschikt over een gedegen klinisch en professioneel leiderschap, initieert en begeleidt veranderingsprocessen en is bedreven in ethische besluitvorming. Onderstaand wordt omschreven hoe dit in de praktijk gerealiseerd kan worden.

4.1 Directe klinische praktijk (Annelies, verpleegkundig specialist)

Het is inherent aan het mandaat van een verpleegkundig specialist om effectief ingeschakeld te zijn in de directe klinische zorg. Dat kan betekenen dat de verpleegkundig specialist een rol opneemt in de continuïteitswerking op een bepaalde afdeling, een (leef)groep begeleidt en/of enkele patiënten op een afdeling individueel opvolgt. De verpleegkundig specialist treedt daarbij op als expert in enkele klinische thema’s die een belangrijke rol spelen ten aanzien van die specifieke patiëntengroep. 
Door de inschakeling van de verpleegkundig specialist in de directe klinische praktijk houdt de APN-er vinger aan de pols in het concrete werkveld. Het is een uitstekende manier om te zien wat er goed loopt, maar ook waar de potentiële problemen of groeimarge zit. Tegelijkertijd kan de verpleegkundig specialist snel inspelen op vragen bij complexe zorgsituaties doordat de voeling met de patiëntengroep sterk blijft behouden tijdens de contacten met patiënten en familie, de deelname aan teamvergaderingen en overdrachtsmomenten. Tijdens intervisiemomenten kan de verpleegkundig specialist deelnemen aan het reflectieproces over de ‘vertrouwde en gedeelde’ verpleegkundige praktijk.

Vanuit de literatuur reikt de verpleegkundig specialist nieuwe tendensen en richtlijnen voor de klinische praktijk aan. Daarmee beoogt de APN-er verbeteringen op vlak van klinische outcomes, veiligheid, tevredenheid van patiënten en familie, het spenderen van de beschikbare middelen, kennis en vaardigheden van verpleegkundigen, samenwerking van de teams en efficiëntie van de organisatie. 

De activiteiten van de verpleegkundig specialist in de directe patiëntenzorg dragen in grote mate bij aan zijn/haar positie en aan het efficiënt opvolgen van ontwikkelingen die zich manifesteren bij het implementeren van veranderingen.

4.2 Coaching en begeleiding van professionelen (Jürgen, afdelingshoofd)

Vanuit de functie van afdelingshoofd en vanuit het APN-kader is het van essentieel belang om een team mee te nemen in het denkproces rond het aanbieden van zorg aan complexe doelgroepen. Het laatste decennium wordt de zorgverlener overspoeld door op evidentie gebaseerde onderzoeksuitkomsten en richtlijnen aangaande ‘good practices’. Het is echter van belang dat die na publicatie een plaats vinden binnen de dagelijkse praktijk, zonder de expertise van de hulpverlener uit het oog te verliezen én de wens of specifieke situatie waarin de patiënt zich bevindt. De APN-er zal zelden kant-en-klare oplossingen aanbieden maar wel het denkproces initiëren en daarbij kaders aanbieden waar nodig. De coaching en begeleiding gebeurt steeds vanuit de eigen ontwikkelde expertise binnen een bepaald GGZ-domein, in die situatie vanuit de verslavingszorg. Protocollen en procedures hebben daarbij maar een relatieve waarde gezien reële verpleegkundig-geestelijke gezondheidszorg-op-maat zich niet zomaar laat vangen in een opsomming van te volgen regeltjes (Grypdonck, 2010). Een dergelijke vorm van coaching kan bij sommige hulpverleners onveiligheid oproepen. Het is daarbij van belang om succeservaringen te creëren voor medewerkers. De methodiek van de klinische ladder kan daarbij een kader bieden om verpleegkundigen zich stelselmatig verder professioneel te laten ontplooien (Grypdonck, 2010). Ongeacht de vooropleiding krijgt de verpleegkundige de verantwoordelijkheid over bepaalde afdelingsgebonden projecten die zij onder supervisie verder kan ontwikkelen. Doorheen dat proces wordt de verpleegkundige door de APN-er verder begeleid op zijn of haar tempo en worden er samen doelstellingen bepaald. De aard van die projecten wordt op maat van de verpleegkundige bepaald.

4.3 Onderzoek (Bart, lector en verpleegkundig onderzoeker)

Als psychiatrisch verpleegkundige hebben we nood aan kennis die de verpleegkundige ‘body of knowledge’ verruimt en verdiept. Als verpleegkundige bekleden we immers vanuit onze 24-uurs directe aanwezigheid een unieke functie binnen het multidisciplinaire team. De presente continue aanwezigheid stelt de verpleegkundige in staat om zowel contact te maken met de kwetsbaarheid als met de kracht van de patiënt en zijn omgeving. Psychiatrisch verpleegkundigen hanteren daarbij de interpersoonlijke relatie als therapeutisch instrument. Meer dan andere disciplines hebben we als verpleegkundige de mogelijkheid om mensen te ondersteunen in hun dagelijks omgaan met de gevolgen van hun geestelijke gezondheidsproblematiek, of om ‘stem’ te geven aan patiënten die we 24u per dag opvolgen. 

Onderzoeken over wanneer we als verpleegkundige nog nalaten om ‘stem te geven aan onze patiënten’ of wat de zorg bij zelfverwonding nog veiliger zou kunnen maken of wat patiënten zelf vinden van ‘toegepaste beperkende beschermende maatregelen’, helpen ons om inzicht te krijgen in hoe patiënten de zorg werkelijk ervaren. Daarenboven kunnen APN-ers dat doen vanuit de directe zorg. Dat laat toe om inzicht te verwerven in de klinische praktijk, om verbeteracties op te zetten en om verdiepend onderzoek uit te voeren.

De APN-er zal daartoe dan ook zélf onderzoek opzetten. In de beschreven situatie situeert een eerste onderzoekslijn zich op vlak van patiëntenparticipatie en patiëntexpertise. Samen met patiënten hebben we onderzocht in welke mate ervaringsdeskundigheid nog meer aangesproken kan worden. Dat resulteerde in de uitbouw van een ambulante lotgenotengroep voor volwassenen, een semi-ambulante lotgenotengroep voor volwassenen, een semi-ambulante lotgenotengroep voor jongeren en de opstart van een herstelwerkgroep. De doelstelling van die groepen is om (ex)-patiënten te ondersteunen en te empoweren zodat ze hun hersteldeskundigheid inzetbaar kunnen maken in functie van medepatiënten of van (toekomstige) hulpverleners.

Een tweede project onderzocht hoe verpleegkundigen en patiënten de zorg bij zelfverwonding beleven. De resultaten van het onderzoek droegen bij tot de uitbouw van een specifieke vormingslijn rond zelfverwondend gedrag. Daarnaast werden de bestaande ziekenhuisrichtlijnen rond het omgaan met zelfverwondend gedrag getoetst aan het onderzoek. Verdiepend onderzoek werd uitgevoerd naar ‘beperkende beschermende maatregelen bij zelfverwonding’ en naar ‘transmurale zorg bij zelfverwonding’. 

4.4 Klinisch leiderschap (Jürgen, afdelingshoofd)

Klinisch leiderschap en veranderingsmanagement zijn vrij nauw met elkaar verbonden. Binnen de rol van het klinisch leiderschap dient men er zich bewust van te zijn dat de afdeling niet geïsoleerd is van de buitenwereld, maar deel uitmaakt van een groter geheel. Veranderingsprocessen hebben impact op het gehele systeem binnen en buiten het ziekenhuis, zowel op niveau van directe zorg als andere, veelal faciliterende processen. De APN-er werkt niet enkel binnen zijn eigen klinisch werkveld, maar bouwt ook bruggen naar andere settings en diensten. Hij/zij vertaalt de noden van patiënten, eigen afdeling en andere departementen en probeert hier een geïntegreerd geheel van te maken (Hamric, 2009). Zo zal de implementatie van een pilootproject rond casemanagement niet enkel effect hebben op de eigen afdeling, maar ook op financiële en informaticadiensten en dient dit juridisch/verzekeringsgewijs bekeken te worden. Ook andere zorgpartners moeten minstens op de hoogte zijn van de implementatie en/of ingeschakeld te worden binnen de uitrol van de methodiek. Om de bevindingen van het project verder te valoriseren is het van belang om die te brengen op congressen en na onderzoek uit te schrijven onder de vorm van een publicatie. 

4.5 Veranderingsmanagement (Jürgen, afdelingshoofd en Annelies, verpleegkundig specialist)

Een van de grootste uitdagingen waar een APN-er voor te staan komt, is het managen van veranderingen. Door de continue invloed van de doorgenomen literatuur en de laatste onderzoeksresultaten, is een APN-er namelijk iemand die vaak innovatieve ideeën aanbrengt. Veranderingen gaan echter altijd gepaard met weerstand en wrijving bij alle betrokken partijen. Belemmerende en bevorderende factoren om een verandering bij alle betrokken partijen bekend te maken en warm te houden, moeten daarom nauwlettend meegenomen worden in het veranderingsproces. 

Bij het introduceren van een innovatieve visie omtrent klinisch veiligheidsmanagement in de psychiatrie, kregen alle teams in de organisatie daarover vorming te krijgen. De referentieverpleegkundigen en afdelingshoofden werden maximaal betrokken in de vorming om het werken met signaleringsplannen en het concept ‘positive risk taking’ geïmplementeerd te krijgen bij alle disciplines op de werkvloer. Door de eigen ‘vinger aan de pols’ in de directe klinische praktijk, kan de APN-er dit implementatieproces zoveel als mogelijk ondersteunen. Toch blijven bepaalde weerstanden gaandeweg bestaan of steken zelfs nog heel wat later in het veranderingsproces de kop op. Het zal er dus op aankomen om als APN-er blijvend aandacht te hebben voor die factoren en alternatieve creatieve methoden aan te wenden om de weerstand en wrijving om te buigen (Annelies).

Het is van essentieel belang dat er via onderzoek en samenwerking met diverse onderzoekssettings evidence wordt gecreëerd, maar die dient ook toegepast te worden in de praktijk. Implementatie van onderzoeksresultaten in de praktijk blijkt geen sinecure, maar is wel een essentiële rol van de APN-er. Om nieuwe methodieken vlot te implementeren en te borgen hebben we in de loop der jaren een implementatiemethodiek ontwikkeld waarbij zoveel mogelijk verpleegkundigen en patiënten worden betrokken en geprikkeld om mee te stappen in vernieuwd handelen en denken. We baseren ons daarbij deels op de principes van het clinical leadership zoals uitgeschreven in “kwaliteitsbevordering in de verslavingszorg” (Autrique, 2013). We starten met een multidisciplinaire werkgroep die zich engageert om nieuwe methodieken te implementeren. Een deel van die werkgroep bestaat uit vaste teamleden. Per onderwerp kunnen hulpverleners aansluiten die een bijzondere expertise of belangstelling hebben voor het specifieke onderwerp. 

Eerst en vooral proberen we te verhelderen welke het effectieve probleem en de mogelijke deelproblemen zijn. Vanuit de probleemstelling(en) worden kernwoorden gedefinieerd die gebruikt worden om een literatuurstudie rond het welbepaald onderwerp te doen. Naast literatuurstudie wordt er eveneens contact genomen met organisaties die reeds ervaring hebben met het desbetreffende onderwerp. Via interne focusgroepen wordt afgetoetst wat de wensen en meningen zijn van patiënten rond de probleemstelling en hoe zij eventueel idealiter verbeterpunten zien. Op basis van voorgaande wordt een interne richtlijn opgemaakt met maximale ruimte tot zorgindividualisering. Eenmaal er een richtlijn is opgemaakt, wordt geanalyseerd welke mogelijke weerstanden en barrières tot implementatie kunnen zijn en hoe we daarmee proactief kunnen omgaan. In een volgende stap wordt de methodiek of richtlijn in een kleine groep ‘geproefdraaid’ en wordt via kwantitatieve of kwalitatieve onderzoeksmethodes getoetst welke de effecten zijn. Na aanpassing wordt de richtlijn of methodiek breder uitgerold en worden indien nodig verdere uitkomstmetingen gedaan (Jürgen).

Ook dient een APN-er protocollen en regels vanuit een academisch denken te interpreteren en aan te passen naar de meest geschikte manier van zorg verlenen aan de individuele patiënt. Dat vergt enige achtergrond, maar ook begrip en fiattering van management om dit te mogen toepassen.   
Implementatiemethodiek
1. Probleemdefiniëring en afbakening 
2. Literatuuronderzoek 
3. Analyse good practice
4. Analyse wensen patiënten (focusgroep)
5. Ontwikkelen richtlijn op maat afdeling 
6. Analyse barrières en weerstanden
7. “Proefdraaien” en uitkomstmeting
8. Uitrol en verdere monitoring

4.6 Consulterende functie (Annelies, verpleegkundig specialist)

Een verpleegkundig specialist verdiept en specialiseert zich in enkele heel specifieke topics. Op die domeinen kan die APN-er zich ‘intern ten aanzien van collega-verpleegkundigen en de andere disciplines in een ziekenhuis’ profileren binnen een consulterende functie. De verpleegkundig specialist die zich specialiseert in het reduceren van dwangtoepassingen bij jongeren, kan bijvoorbeeld geraadpleegd worden om mee te helpen denken om eenzelfde proces op te starten bij de oudere psychiatrische patiënten. Daarvoor zal de verpleegkundig specialist moeten samenwerken met de verpleegkundigen en andere disciplines die met ouderen werken om bevorderende en belemmerende factoren in kaart te kunnen brengen.
Naast een interne consulterende functie, is het mogelijk dat de APN-er geraadpleegd wordt door ‘externe personen of organisaties’. Een bepaalde setting in de gezondheidszorg of daarbuiten kan bijvoorbeeld de hulp inroepen van een verpleegkundig specialist die zich verdiept heeft in roken en rookstopbegeleiding om de aandacht voor stoppen met roken bij de verpleegkundigen en patiënten in hun setting te vergroten.

4.7 Samenwerkende functie (Bart, lector en verpleegkundig onderzoeker)

De APN-er heeft geen afgebakende opdracht. Logisch eigenlijk ook, want geestelijke gezondheidszorg en begeleiding is geen ‘confectie’-, maar maatwerk. De opdracht reikt verder dan de eigen afdeling of het eigen ziekenhuis. De APN-er doorbreekt letterlijk muren en barrières, construeert bruggen en probeert verbindingen te leggen tussen mensen, organisaties én netwerken. Indien er nog geen netwerken zouden bestaan, bouwt de APN-er die op.

Toegepast naar zelfverwonding kan de APN-er de zorg verbeteren wanneer de patiënt van meet af aan mee aan tafel genomen wordt. Bij de uitbouw van een vormingstraject rond zelfverwonding is het dan ook de moeite waard om patiënten met een herstelverhaal op vlak van zelfverwonding er actief bij te betrekken. Ook dient de bekommernis over de kwaliteit van de zorg verder te reiken dan de eigen instelling. De hele ketenzorg dient betrokken te worden. Dat besef was bijvoorbeeld de motor achter het idee om een transmurale vorming op te zetten rond ‘praktisch dagelijks omgaan met zelfverwonding’. De vorming en het onderzoek dat aan de vorming gekoppeld was, toonden aan dat het letterlijk samen plaatsen van verpleegkundigen uit diverse settings (lees: afdeling spoedgevallen, afdelingen volwassenenpsychiatrie, afdeling kinderpsychiatrie) op zich reeds een aantoonbaar leereffect had. Eigen routines, rituelen en werkwijzen werden in vraag gesteld. De ervaringsgerichte toegepaste werkvormen in de vorming, waarbij men letterlijk in de rol kruipt van de patiënt, versterkten dit nog. De expertise die de APN-er opbouwt deelt hij/zij met universiteiten en hogescholen. De APN-er stuurt studenten aan bij hun master- of bachelorproeven. Ook internationaal probeert de APN-er via literatuurstudie en participatie aan congressen en symposia zowel mee te blijven met nieuwe inzichten, als zijn/haar eigen kennis te delen en uit te wisselen. Daarin zit ook mogelijkheid voor de APN-er om professioneel en klinisch leiderschap te tonen. Vertrekpunt is immers eigen opgezet onderzoek dat vervolgens vertaald wordt naar de eigen klinische praktijk en benut wordt om collega’s verpleegkundigen te stimuleren en ondersteunen in hun professionele ontwikkeling. 

4.8    Ethische beslissingen (Jürgen, afdelingshoofd)

Op vandaag worden we geconfronteerd met heel wat nieuwe inzichten en methodieken op het vlak van werken met mensen met een geestelijke gezondheidsproblematiek. Bovenal zijn er ook een aantal bepalende en “populaire” tendensen die het denken en handelen van de verpleegkundige beïnvloeden. Een APN-er is opgeleid om vanuit een metaperspectief naar deze ontwikkelingen te kijken en daarbij de impact van een psychiatrische problematiek en van de behandeling op het individu in te schatten. Als voorbeeld kunnen we daarbij de empowermentbeweging nemen. Het laatste decennium merken we dat verpleegkundigen een zeer empowerende houding innemen naar mensen met een geestelijke gezondheidsproblematiek toe, wat in heel wat gevallen gerechtvaardigd is en de kwaliteit van leven van de patiënt doet toenemen. Maar voor een aantal mensen lijkt empoweren net het tegenovergestelde te bereiken van wat men beoogt. Zo worden patiënten in sommige gevallen geconfronteerd met het ‘niet meer kunnen’, wat hun zelfbeeld en behandelingsproces in nefaste wijze beïnvloedt.
Verpleegkundigen worden eveneens uitgerust met een aantal theoretische kaders die niet altijd congruent zijn. Motivationele gespreksvoering kan in sommige gevallen soms schijnbaar onverenigbaar zijn met het uitvoeren van een alcoholtesting tegen de wil van een patiënt in. Daarbij kan de APN-er keuzes maken, efficiënt switchen tussen diverse kaders en dat ook duiden naar verpleegkundigen toe. Door dat continue proces worden verpleegkundigen gestimuleerd om hun eigen dagelijkse handelen kritisch te blijven bekijken en verder te professionaliseren. 

5.    Discussie

Investeren in het aantrekken van academisch geschoolde APN-ers binnen de psychiatrische zorgverlening is volgens ons een absolute noodzaak om onze patiënten een zo kwalitatief mogelijke zorg en begeleiding aan te bieden. Psychiatrische verpleegkunde wordt nog te veel afgeschilderd als een veeleer uitvoerende job die maar een minimum aan opleiding vergt. Onderzoek van Defloor et al. (2007) leert ons echter dat verpleegkundigen in de GGZ net dienen te beschikken over een breed spectrum van competenties gezien de complexiteit van de situaties waarmee ze dagelijks moeten omgaan (Defloor et al, 2007). Ook nieuwere tendensen zoals de herstelvisie en de vermaatschappelijking van de zorg vragen van verpleegkundigen specifieke vaardigheden en knowhow. Verpleegkundigen in de GGZ dienen zich veel meer te profileren als gezondheidswerkers die cliënten helpen en ondersteunen in het uitbouwen van een zinvol leven ondanks de beperkingen die de geestelijke gezondheidsproblematiek met zich meebrengt Als APN-er kunnen we via onderzoek de meerwaarde van onze functie en de invloed ervan op die outcomes in de patiëntenzorg aantonen (Grypdonck, 2010).

Als APN-ers staan we voor uitdagingen waar we zeker niet blind mogen voor zijn. Zo bekleedt de APN-er een vrij solitaire positie binnen de organisatie. Hij/zij is vooral op zichzelf aangewezen, wat projectimplementatie kan bemoeilijken gezien de APN-er een manier moet vinden om met alle mogelijke barrières en weerstanden om te gaan. De nieuwe functie kan door andere disciplines worden gezien als een bedreiging. Een erkenning door het management en een gezonde dosis lef zijn dus nodig om zich als APN-er te positioneren binnen de organisatie. De specifieke aard van de job brengt immers met zich mee dat de APN-er veranderingen initieert binnen de organisatie. Veranderingen worden niet altijd op applaus onthaald en roepen weerstand op. Daarnaast is het belangrijk om te blijven investeren in eigen scholing/supervisie en in het opbouwen van netwerken met andere APN-ers over de grenzen van organisaties heen. Een bijzondere uitdaging is om optimaal voeling te blijven houden met alle rollen die een APN-er idealiter invult én met de directe patiëntenzorg. 

6.    Besluit

In dit artikel gaven we vanuit een praktische invalshoek weer hoe wij onze APN-rol binnen een specifieke functie in een psychiatrisch ziekenhuis proberen waar te maken. We benadrukten de meerwaarde van die rollen binnen de klinische praktijk. Door zich vanuit een academische scholing te blijven bewegen binnen de directe patiëntenzorg, kan de APN-er voeling blijven houden met de knelpunten die zich voordoen in de dagelijkse praktijk. Door als APN-er verpleegkundigen mee te nemen in die beweging wordt de verdere professionalisering van de gehele organisatie gestimuleerd. 
Daardoor kan de APN-er een efficiëntere vertaalslag maken van onderzoeksresultaten naar de klinisch verpleegkundige praktijk in een specifieke setting. Daarnaast geef de APN-er opleidingen, trainingen en in-vivo coaching om collega-verpleegkundigen verder te professionaliseren.