Zoeken

Zijn er te veel ziekenhuisbedden in België?

Psychiatrie & Verpleging

Onder het motto “Zijn er te veel ziekenhuisbedden in België?” vond vorig jaar (2016) het 33ste Congres plaats van de Belgische Vereniging der Ziekenhuizen (BVZ).  Op dat druk bijgewoonde congres maakten ziekenexperts interessante analyses van de verschillende aspecten van deze vraagstelling. De BVZ verbreedde de vraagstelling ook naar de psychiatrische ziekenhuizen. Zelf kreeg ik de gelegenheid om zowel in een debat waarin een aantal pittige uitspraken vielen als in een uiteenzetting de beleidsaspecten rond afbouw van psychiatrische bedden en art. 107 toe te lichten. Hierna volgt een samenvatting van deze uiteenzetting.  

Waarom een hervorming van de geestelijke gezondheidszorg?

De nood aan optimalisatie en de verdere vermaatschappelijking zijn twee belangrijke redenen om de geestelijke gezondheidszorg te hervormen. De volgende statistische gegevens staven de nood aan optimalisatie: 1 op 4 personen kampt met psychisch onwelbevinden, bij 1 op de 3 personen met lange of definitieve werkloosheid zijn psychische stoornissen de oorzaak (zij staan met 34% op nummer één als oorzaak van invaliditeit), per dag worden 15 personen gedwongen opgenomen, 1 op de 10 Belgen grijpt naar antidepressiva, per jaar vinden 2.000 zelfdodingen plaats, … Behandeling en begeleiding kunnen nog veel meer gebeuren in de thuissituatie. Meer ondersteuning van de eerste lijn voor psychische stoornissen en de uitbreiding van de mobiele teams kunnen ziekenhuis(her)opnames voorkomen en de verblijfsduur inkorten.  

Wettelijk kader en overheidsdoelstellingen

Geen enkel artikel van de ziekenhuiswet is zo goed ingeburgerd binnen de psychiatrische wereld als artikel 107, niettegenstaande het alleen maar slaat op een financieringstechniek waardoor op projectmatige basis de middelen die vrijkomen door psychiatrische bedden te bevriezen aangewend worden voor de financiering van mobiele teams en/of van intensifiëring van de residentiële behandeling. Veel belangrijker is artikel 11 dat gericht is op de creatie van zorgcircuits en netwerken. Een geheel van onafhankelijke zorgaanbieders (actoren van de 1ste, 2de en 3de lijn) kunnen op basis van een juridisch geformaliseerde

samenwerkingsovereenkomst in een bepaalde regio voor een of meer doelgroepen een zorgprogramma aanbieden. De eerste artikel 107 projecten voor de doelgroep volwassenen dateren van ongeveer 6 jaar geleden.  

“Nu de krijtlijnen van de hervorming zich stilaan aan het aftekenen zijn, mag een aangepaste financiering niet ontbreken”

De overheidsdoelstelling gaat verder dan de oprichting van mobiele teams. In totaal worden vijf kernfuncties onderscheiden. Functie 1 omvat preventie, vroegdetectie en vroeginterventie en situeert zich op de 1ste en 2de lijn. De mobiele teams behoren tot functie 2 met een tweeledige opsplitsing in 2a-teams voor crisissituaties en 2b-teams voor langdurige en complexe zorg. Functie 3 bestaat o.a. uit rehabilitatieteams die werken rond herstel en sociale inclusie. Deze functie moet patiënten in staat stellen om zich opnieuw te integreren in de samenleving en waar mogelijk in het beroepsleven (reguliere sector, sociale economie, dagbesteding, …). Met functie 4 beoogt de overheid een intensifiëring van de residentiële zorg. De middelen die vrijkomen door het bevriezen van bedden kunnen ook aangewend worden om een hogere omkadering te realiseren voor doelgroepen die een hoge zorgzwaarte en/of hogere veiligheidsmaatregelen vragen. Functie 5 tenslotte heeft betrekking op specifieke woonvormen. Het gaat over personen waar de hulpverlening in de eigen leef- of woonomgeving nog niet aangewezen is omwille van hun problematiek. 
Naast de mogelijkheid om financiële middelen te heralloceren, voorziet de overheid voor de art. 107 projecten (doelgroep volwassenen) ook in de toekenning van een extra budget dat bestaat uit de volgende drie componenten:

  • een vergoeding voor de coördinatiefunctie van € 100.000 (€ 106.120,80 aan de huidige index);
  • een tijdelijke vergoeding gedurende vijf jaar voor de werking van € 400.000 (€ 424.483,20 aan de huidige index);
  • een vergoeding voor de medische activiteit van € 225.000 (€ 231.210 aan de huidige index).

De vergoeding voor de medische activiteit is in principe budgetneutraal met als doelstelling een compenserende financiering toe te kennen voor de toezichtshonoraria die wegvallen als gevolg van het buiten gebruik stellen van bedden. Drie van de 21 erkende art. 107 projecten ontvangen een dubbele vergoeding voor de medische activiteit omwille van het groter aantal bevroren bedden.
In een volgende fase van de opgestarte hervorming wil de overheid de realisatie van mobiele teams over het volledige grondgebied à rato van 8 voltijdse equivalenten per 100.000 inwoners tegen eind 2018. 

Enkele cijfergegevens

In veel artikelen en beleidsdocumenten vinden we een verwijzing naar de onderstaande grafiek met een vergelijking van het aantal bedden in psychiatrische voorzieningen per 100.000 inwoners tussen 46 landen. 
 

Bron: Gids naar een betere geestelijke gezondheidszorg door realisatie van zorgcircuits en netwerken voor de doelgroep volwassenen (2004)

In deze benchmarking scoort België het hoogst aantal bedden na Malta (150 bedden per 100.000 inwoners). Meestal ontbreekt enige nuancering bij dergelijke statistieken. Zo rijst de vraag hoeveel middelen beschikbaar zijn om patiënten in een bed dan wel ambulant te behandelen. Als meer middelen gaan naar de ambulante sector, moet er minder geïnvesteerd worden in de residentiële sector. Als meer middelen gaan naar de residentiële sector, kan intensiever gewerkt worden en zijn er minder bedden nodig. Laten we ook niet uit het oog verliezen dat deze cijfergegevens geput zijn uit een rapport van de WHO van 2008 (Policies and Practices for Mental Heahtl in Europe – Meeting the Challenges). Een actualisatie zal wellicht de cijfers en de rangschikking doen veranderen.
Het is belangrijk deze vergelijking aan te vullen met het budget per 100.000 inwoners. De volgende grafiek geeft een benchmarking weer van 24 landen waar het budget voor geestelijke gezondheidszorg wordt uitgedrukt in % van de totale gezondheidsuitgaven. Hieruit leren we dat 15 landen een beduidend groter budget krijgen. 

In 8 landen wordt nog minder gespendeerd dan de 6% van de totale gezondheidsuitgaven die in België gaan naar geestelijke gezondheidszorg. Uitgedrukt in functie van het bruto binnenlands product (BBP) komt dat voor ons land neer op 0,62%, hetgeen manifest laag uitvalt t.o.v. de kostprijs van de geestelijke gezondheidszorg die 3 tot 4% bedraagt van het BBP. In dat percentage zijn naast de zorgkost ook alle andere kosten begrepen als gevolg van psychiatrische aandoeningen zoals werkloosheid, invaliditeit, productiviteitsverlies, kosten voor justitie, … Er is geen sprake van een overbesteding van middelen voor de sector geestelijke gezondheidszorg als we zien dat psychiatrische aandoeningen 13% vertegenwoordigen van de DALY’s (Disability Adjusted Life Years). Dat criterium berekent gezondheidsverlies door rekening te houden met het aantal verloren jaren als gevolg van zowel vroegtijdig overlijden als de jaren geleefd met beperkingen als gevolg van de ziekte.
De volgende tabel geeft een overzicht van het aantal buiten gebruik gestelde bedden en plaatsen in procent van de totale capaciteit met een uitsplitsing over psychiatrische en algemene ziekenhuizen.
 

De herallocatie leidde tot 364,65 voltijdse equivalenten voor 57 mobiele teams (22 2-a en 35 2-b-teams).

Beleidsaspecten

Voor de beleidsaspecten maken we een onderscheid tussen het macro-, meso- en microniveau.

Macroniveau

Op macroniveau wordt een globaal masterplan voor de sector geestelijke gezondheidszorg verwacht met een aangepaste programmatie voor alle zorgvormen gebaseerd op zorgprogramma’s. Meer wetenschappelijk onderzoek moet niet alleen de effecten van de projectmatige werking in kaart brengen, maar tegelijk ook richting geven aan het masterplan. Als er te veel bedden zijn, hoeveel dan wel? Hoeveel bedden/plaatsen moeten nog afgebouwd worden om mobiele teams te creëren en de residentiële werking te versterken (functie 4)? Hoeveel bedden/plaatsen zijn er nodig om de residentiële noden op te vangen? Bepaalde uitspraken zoals van McDaid van de London School of Economics en William Torrey, dienen met de nodige omzichtigheid bekeken te worden. Volgens McDaid kunnen door de sluiting van 1 acuut bed 44 patiënten behandeld worden in een community mental health team. William Torrey stelt dat voor 100.000 inwoners 90 psychiatrische bedden zouden volstaan. Momenteel ontbreekt een analyse van de vergelijking tussen de caseload in de vroegere residentiële capaciteit en de caseload in de mobiele teams. Hoeveel patiënten kregen behandeling in de buiten gebruik gestelde bedden en hoeveel patiënten krijgen behandeling en verdere opvolging in de mobiele teams? 

Zo een masterplan impliceert een coherent beleid tussen alle bevoegde overheden. Samenwerking met, en inspanningen van sectoren buiten de gezondheidszorg (welzijn, werk, wonen, justitie, cultuur, …) is één van de kritische succesfactoren voor het welslagen van de ganse hervorming en verdere vermaatschappelijking. In tijden van budgettaire besparingen klinkt de roep om bijkomende middelen wellicht dissonant. Een aandeel van slechts 6% van de totale gezondheidsuitgaven legt een hypotheek op de slaagkansen van de hervorming. 

Verder mag de overheid niet te lang meer talmen met de structurering van de art. 107-projecten. Om dit te realiseren moeten er duidelijke criteria komen voor de afbakening van de zorgregio’s met differentiatie in functie van bijvoorbeeld rurale, semi-rurale en stedelijke zones), een normering voor de mobiele teams, een redelijke financiering voor de vergoeding van de medische activiteit, uitwisseling en implementatie van goede praktijken en verdere wetenschappelijke opvolging. 

Voorts zal op macroniveau het opgestarte nieuwe beleid voor kinderen en jongeren moeten gecontinueerd worden. De gids voor deze doelgroep is hiervoor een zeer goede basis.

Nu de krijtlijnen van de hervorming zich stilaan aan het aftekenen zijn, mag een aangepaste financiering niet ontbreken. De Nationale Raad voor Ziekenhuizen, intussen Federale Raad voor Ziekenhuizen genoemd, keurde op 9 juli 2015 een conceptueel advies goed met als titel “Een nieuw prospectief en programma georiënteerd financieringssysteem voor de sector geestelijke gezondheidszorg”.

Mesoniveau

Een aantal bekommernissen situeren zich op mesoniveau. Het gaat dan onder meer over de bezorgdheid van de psychiatrische ziekenhuizen om in een “asilaire” functie te worden geduwd en in te boeten op opgebouwde specialisaties. De acute psychiatrie zou in de toekomst mogelijk nog enkel in de algemene ziekenhuizen een plaats krijgen. Onder meer via outreach kunnen de psychiatrische ziekenhuizen een belangrijke rol spelen in de versterking van de psychiatrische expertise in de somatische zorg en in de eerste lijn.

De verschillende actoren zijn vragende partij voor een duidelijke en transparante governance structuur. Concreet gaat het over de keuze van een juridische structuur (feitelijke vereniging, vzw, …) en van de beleids- of aansturingsorganen van het netwerk. Finaal blijven ze verantwoordelijk voor het effectief en operationeel uitbouwen van de geestelijke gezondheidszorg binnen een zorgregio. Uit onderzoek blijkt dat samenwerken en netwerkbestuur de nodige tijd vragen en dat een sterkere betrokkenheid van bepaalde partners zich opdringt. 

Microniveau

De vragen en bekommernissen op microniveau hebben vooral te maken met de rechtsonzekerheid van de actoren en de artsen. Voor de actoren gaat het over de impact van de finale structurering van de art. 107 projecten op het budget van financiële middelen. Zoals voor de reconversie zou er ook een schadeloosstelling moeten komen voor de nog niet afgeschreven infrastructuur die buiten gebruik wordt gesteld, inclusief de lasten op nog lopende leningen, een vergoeding voor de vaste kosten en een vorm van recyclage. Voor de artsen blijft het nog onduidelijk hoe de financiering van de medische activiteit er zal uitzien ingeval van structurering van de art. 107 projecten.

Ook nog op microniveau leeft de vraag over de leefbaarheid van de psychiatrische ziekenhuizen die in de eindfase van de hervorming over een te kleine bedcapaciteit beschikken.

Voorts leeft de bezorgdheid bij heel wat actoren voor het verlies van hun identiteit binnen een governance structuur voor het netwerk. Samenwerken gaat sowieso gepaard met het inleveren van enige autonomie, maar hoeft niet per se te leiden tot identiteitsverlies.

Conclusies

  1. De hamvraag is of de afbouw van psychiatrische bedden voor volwassenen verder kan gaan. Het antwoord hierop is JA, mits: 
  • de uitbouw van alle functies; 
  • de invulling van een deel van de huidige capaciteit voor geïnterneerde personen via een upgrade van de personeelsomkadering (bijvoorbeeld voor seksueel delinquenten) in combinatie met extra bedcapaciteit (bijvoorbeeld voor de forensisch psychiatrische centra);
  • de finaliteit van de programmatie via een globaal masterplan van de sector geestelijke gezondheidszorg op basis van de inschatting van de noden;
  • de vervulling van een aantal randvoorwaarden op macro-, meso- en micro niveau.
  1. Artikel 107 is een goede techniek in een experimentele fase. Na een goed onderbouwde wetenschappelijke opvolging en evaluatie, moet een structurering volgen. 
  2. Een verdere bedafbouw mag niet gepaard gaan met een budgetafbouw, integendeel! De hele hervorming van de geestelijke gezondheidszorg kan niet uitsluitend gebeuren door een verschuiving van de middelen van de residentiële naar de ambulante sector. Ook van de deelstaten worden extra inspanningen gevraagd.
  3. Een duidelijke paradigmashift dient zich te voltrekken waarbij het huidig behandelmodel meer moet uitgaan van goede praktijken, de herstelvisie en het betrekken van ervaringsdeskundigen. Bij de herstelvisie ligt de focus op wat psychiatrische patiënten nog kunnen. I.p.v. de beperkingen treden talenten, competenties, sterke punten, … veel meer op de voorgrond. 

De meeste van deze conclusies zijn mooi verwoord door Portugese psychiater en professor aan de New University van Lissabon Benedetto Saraceno: “Deinstitutionalisation is a more philosophical concept. Deinstitutionalisation is an empowerment of people with mental disorders, is building their social inclusion, is building their full enjoyment of their full citizenship. To do that you may decide that you discharge patients, that you close hospitals, that you reduce beds, … These activities are tools that you may use to make your process of deinstitutionalization solid. Don’t think that the problem is to close down psychiatric hospitals.”
 

Image
Eveline Indeherberge
“Nee, ik ben geen getuige van Jehova!” Eveline Indeherberge moet nog altijd smakelijk lachen als ze vertelt van die keer dat ze op straat aangesproken werd. “Tja, al kan ik die man wel begrijpen”, gniffelt ze. “We waren met twee op weg naar een patiënt, netjes met onze computertas in de hand.” Het ...
Image
Lien Pittevils, Karen Princen en Kristel Peeters
"Het gaat niet meer.’ Je kent het scenario: oma heeft een ongelukkige val gemaakt en de familie dringt erop aan dat ze naar het woonzorgcentrum gaat. Maar oma is het daarmee niet eens. Ze is er niet klaar voor. Nog niet alle mogelijkheden zijn onderzocht. Dan komen wij in beeld
Gerelateerde wetenschappelijke artikels
‘Beter worden doe je thuis’: onder dat motto stelde een Nederlandse voortrekker van de vermaatschappelijking van zorg enige jaren geleden de beweging voor. De slogan is ondertussen wijd opgepikt. Maar er is iets in de formulering dat me dwars zit ...
We zien het ziekenhuis als een organisatie die grofweg twee functies verenigt: enerzijds het verstrekken van zorg, en anderzijds het bieden van hoteldiensten, te vatten onder eten en slapen, of catering en verblijf. Die opdeling doet zich in principe ...

Schrijf je in op onze nieuwsbrief en blijf op de hoogte